تأثیر آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی زنان دارای علائم وازوموتور

عرب, سیمین; برجعلی, احمد; مسچی, فرحناز; کاکاوند, علیرضا; ذاکری حمیدی, مریم

doi:10.22108/ppls.2020.119217.1810

تأثیر آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی زنان دارای علائم وازوموتور

نوع مقاله : مقاله پژوهشی

نویسندگان

¹ دانشجوی دکتری روانشناسی سلامت،گروه روانشناسی ،دانشکده ادبیات و روانشناسی ،واحدکرج، دانشگاه آزاد اسلامی

² دانشیار گروه روانشناسی ،دانشکده روانشناسی ،دانشگاه علامه طباطبایی،تهران،ایران

³ استادیار گروه روانشناسی،دانشکده ادبیات و روانشناسی،واحد کرج،دانشگاه آزاد اسلامی،کرج،ایران

⁴ دانشیارگروه روانشناسی، دانشگاه بین المللی امام خمینی (ره) ، قزوین ،ایران

⁵ استادیار گروه مامایی،دانشکده علوم پزشکی ،واحد تنکابن ،دانشگاه آزاد اسلامی ،تنکابن،ایران

10.22108/ppls.2020.119217.1810

چکیده

هدف این مطالعه، تعیین تأثیر آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی در زنان یائسۀ دارای علائم وازوموتور بود. روش مطالعه، نیمه‌آزمایشی و با گروه کنترل و پیش‌آزمون – پس‌آزمون و پیگیری (1ماه بعد) بود. جامعۀ آماری، زنان 55-45 سال شهر تنکابن با یائسگی طبیعی و دارای پرونده و شکایت از علائم وازوموتور در مراکز بهداشتی -درمانی در سال 1397 بود. نمونه‌گیری به روش دردسترس و پس از غربالگری اولیه با پرسشنامۀ سلامت عمومی گلدبرگ انجام شد. 30 مشارکت‌کننده پس از امضای رضایتنامه، آگاهانه انتخاب و به روش تصادفی و به‌طور مساوی در دو گروه آزمایش و کنترل جایگزین شدند. هر دو گروه، پرسشنامۀ نگرش به یائسگی نوگارتن را در سه مرحله تکمیل کردند. گروه آزمایش در برنامه 8 هفته‌ای آموزش شفقت به خود و گروه کنترل در لیست انتظار قرار گرفت. داده‌ها با تحلیل واریانس اندازه‌گیری مکرر تجزیه‌وتحلیل شدند. یافته‌های پس از مداخله، حاکی از تفاوت معنی‌دار و پایداری در نگرش بین دو گروه تا مرحلۀ پیگیری بود. بدین ترتیب، آموزش شفقت به خود در بهبود نگرش زنان یائسه دارای علائم وازوموتور مؤثر است.

کلیدواژه‌ها

20.1001.1.24764248.1398.5.4.6.4

عنوان مقاله [English]

The Effect of Self-Compassion Training on Menopausal Attitudes in Women with Vasomotor Symptoms

نویسندگان [English]

Simin Arab ¹
Ahmad Borjali ²
Farahnaz Meschi ³
Alireza Kakavand ⁴
Maryam Zakeri Hamidi ⁵

¹ PhD Student of Health Psychology, Department of Psychology, Faculty of Literature and Psychology, Karaj Branch, Islamic Azad University, Karaj, Iran

² Associate Professor, Department of Psychology, Faculty of Psychology, Allameh Tabatabai University, Tehran, Iran

³ Assistant Professor, Department of Psychology, Faculty of Literature and Psychology, Karaj Branch, Islamic Azad University, Karaj, Iran

⁴ Associate Professor of Psychology, Imam Khomeini International University of Qazvin, Qazvin, Iran

⁵ - Assistant Professor of Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tonekabon Branch, Islamic Azad University, Tonekabon, Iran

چکیده [English]

This study was to determine the effect of self-compassion training on attitudes to menopause in menopausal women with vasomotor symptoms. The study was a quasi-experimental study with control and pretest-posttest and follow-up (after a month). The statistical population consisted of 45-55 years old women with natural menopause and vasomotor symptoms in Tonekabon city (2019). Sampling was done by the available method and after the initial screening with Goldberg General Health Questionnaire. Thirty participants were selected after signing informed consent, and were randomly and equally assigned to experimental and control groups. Both groups completed Neugarten Attitudes Toward Menopause Questionnaire in three stages. The experimental group received 8-weeks of self-compassion training program and the control group was placed on the waiting list.Data were analyzed by repeated- measures analysis of variance. The results showed a significant difference between the two groups regarding the menopausal attitude and continued to the follow-up stage. Thus, self-compassion training is effective in improving the attitude of menopausal women with vasomotor symptoms.

کلیدواژه‌ها [English]

self-compassion
menopause
attitude
vasomotor symptoms

اصل مقاله

مقدمه

یائسگی^{^[1]} پایان فیزیولوزیک دوران باروری زنان است. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، اصطلاح یائسگی طبیعی به معنای توقف دائمی قاعدگی ناشی از نبود فعالیت فولیکولی تخمدان‌ها است. یائسگی طبیعی بعد از 12 ماه متوالی از «آمنوره»^{^[2]} یا «قطع قاعدگی» اتفاق می‌افتد و علت آسیب‌شناسی یا فیزیولوژیک دیگری ندارد (اکیل، ارباب و اختر، 2018).

گرچه یائسگی فرآیند فیزیولوژیک همگانی در زنان است، در همه به یک شکل و یکسان احساس نمی‌شود (شرمن، 2005؛ گلیان تهرانی، میرمحمدعلی، محمودی و خالدیان، 2002). علائم وازوموتور^{^[3]} شایع‌ترین شکایت پزشکی زنان یائسه است و تعدد این علائم اغلب باعث ناتوانی در حوزه‌های مختلف اجتماعی، روانشناسی، فعالیت‌های شغلی و بهزیستی آنان می‌شود (آکیل و همکاران، 2018). طبق تعریف، انجمن یائسگی آمریکای شمالی، اصطلاح^{^[4]} علائم وازوموتور را یک اصطلاح جهانی معرفی کرده که عمدتاً همان گرگرفتگی و عرق شبانه است (پنکرتون و زیون، 2006). مطالعات نشان دادند زنانی که در زمان یائسگی علائم بیشتر و شدیدتری دارند، کیفیت زندگی پایین‌تری را نیز تجربه می‌کنند. این در حالی است که علائم وازوموتور در مناطق آمریکای شمالی (60-25٪) و در اروپا (75-30٪) بیشتر رایج است؛ درحالی‌که در کشورهای آسیایی (10-5٪) و در هند تقریباً بدون گزارش بوده است. تغییرات و تفاوت‌هایی در علائم گزارش‌شده بین زنان دیده می‌شود و این حاکی از گوناگونی و تفاوت‌های فردی در تجربۀ علائم بر حسب روابط بین‌فرهنگی و میان‌فرهنگی جوامع مختلف است (آویز و کرافورد، 2008). اهمیت این مسئله به این دلیل است که پژوهشگران به نقل از گزارش سازمان بهداشت جهانی بیان کردند سیستم‌ها و مراکز بهداشتی در کشورهای در حال توسعه در مقایسه با کشورهای توسعه‌یافته، توجه کمتری به علائم یائسگی و مسائل مرتبط و هزینه‌های آن نشان داده‌اند. گزارش سازمان حاکی از افزایش شیوع پوکی استخوان، بیماری‌های قلبی عروقی و پاره‌ای از مشکلات بهداشتی، به‌ویژه با توجه به افزایش امید به زندگی زنان بوده است (جی و یو، 2015).

پژوهشگران ترکیه دریافتند بین نگرش نسبت به یائسگی و ملاقات با پزشک قبل و بعد از آغاز نشانه‌های یائسگی رابطه وجود دارد. زنان نواحی روستایی ترکیه که میانگین نمرۀ نگرش آنها حاکی از نگرش منفی بیشتری نسبت به مناطق شهری بود، نسبت به ملاقات با پزشک در زمان یائسگی مقاومت بیشتری نشان می‌‌‌‌‌دادند (کیسا، زین اوغلو و ازدمیر، 2012). در کشورهای آسیایی، ازجمله ایران، تغییرات چند دهۀ اخیر به‌ویژه پیشرفت‌های پزشکی، ارتقای سبک زندگی، افزایش امید به زندگی زنان را به دنبال داشته و پیش‌بینی‌کنندۀ افزایش تقاضا برای مراقبت‌های بهداشتی و مداخلات مؤثر به‌منظور حصول اطمینان از بهزیستی زنان در دوران یائسگی است. میانگین سن معمول یائسگی اغلب 50 سالگی و دوران گذار آن 60-40 سالگی است. باوجود نگرش و انتظارات متفاوت نسبت به یائسگی، در بیشتر این زنان درجاتی از افسردگی، نگرانی، ترس از پیری، تنهایی، ترس از دست دادن خودمختاری و افزایش وابستگی و کاهش خویشتن‌داری در بسیاری از این زنان دیده شده است (شوری، 2018؛ حکیمی، سیمبر و تهرانی، 1393). نتایج این مطالعه به اهمیت خانواده و نقش اعضای آن در زندگی زنان آسیایی اشاره داشته و نیز ملاحظات مذهبی و معنوی عمیق و مؤثر بر درک و برداشت زنان از وضعیت‌های مختلف زندگی خود را در بافت فرهنگی – اجتماعی و معنوی جامعۀ خویش به تصویر کشیده است.

برخی مطالعات مرتبط در حوزۀ مقایسۀ زنان یائسه و غیریائسه در ایران، حاکی از نوعی احساس خوشحالی و راحتی در زنان یائسه بوده است و یکی از علل آن را توانایی انجام کامل اعمال دینی و رابطۀ جنسی به دور از نگرانی بارداری دانسته‌اند؛ بااین‌حال در همین گروه، سازۀ احساس در تجارب یائسگی حاکی از «افسوس به عمر سپری‌شده» بوده و به انجام‌نشدن فعالیت‌های مورد علاقه در جوانی نسبت داده شده و نیز نگرانی و احساس پیری همراه با شدت علائم جسمی و روانی در آنها گزارش شده است (عابدزاده، طائبی، صابری و سادات، 2009). مطالعات مختلف حوزه نگرش به یائسگی و نیز شدت علائم و عوارض آن در سراسر دنیا، ازجمله کشور ایران انجام شده است. نتایج آن نشان دادند چگونگی درک زنان از یائسگی به عوامل فرهنگی، هنجارهای اجتماعی و دانش فردی آنها وابسته است. اگر زنان در این دوران انتظار تجارب منفی یا تنیدگی و اضطراب داشته باشند، شدت و شرایط یائسگی آنها سخت‌تر می‌شود (بولد و براون، 2009).

در ایران نیز مطالعۀ پدیدارشناسی نشان داد مضامین «رخداد فیزیولوژیک» و «محرومیت» از مهم‌ترین تجارب زنان در این دوران بوده است (جمشیدی منش، جویباری، پیروی و ثناگو، 2009). نگرش، آگاهی و دانش زنان درخصوص یائسگی و علائم آن از جامعه‌ای به جامعه دیگر و حتی در یک جامعه متفاوت است؛ بااین‌حال در جوامعی که نگرش مثبت‌تری به یائسگی وجود دارد، علائم و عوارض، کمتر و تحمل‌پذیرتر است (فرجی، اصغرنیا، حسین‌زاده و عمادی، 1393). بین نگرش و پذیرش یائسگی به‌منزلۀ رخدادی طبیعی و درخواست مراقب‌های بهداشتی جلوگیری‌کننده از عوارض و بیماری‌های مزمنِ این مرحله از زندگی زنان، تعادل و تناسب کافی دیده نمی‌شود (فشه بین، 1992).

همچنین شفقت به خود در مطالعات مختلف، رابطۀ معنی‌داری با شادکامی، خوش‌بینی، عاطفۀ مثبت، برون‌گرایی، وجدان‌گرایی خوشایندی و نیز با انتخاب اهداف سازنده و متابعت از رویه‌های سالم زندگی داشته است (نف، رودوکریک پاتریک، 2007؛ روتم، کوشنیر، لوین وارنفلد، 2005؛ مگنوس، کولاسکی و مکهوق، 2010). همچنین پژوهشگران شفقت به خود را با تفسیر و برداشت مثبت از رویدادهای زندگی، انتخاب رفتارهای بهداشتی و ارتقای بهزیستی مرتبط یافته‌اند (آلن و لری، 2010؛ براون، بریانت، بی، براون وجود، 2016؛ بریانت و همکاران، 2012؛ فیلیپزوفر گوسن، 2012؛ هولیزواکرو و کولوسیمو، 2011).

پژوهشگران برنامۀ مداخله‌ای آموزش شفقت به خود گیلبرت را در مطالعۀ خود روی زنان شهر اهواز استفاده کردند. آنها دریافتند با تأکید بر آموزش‌های مهربانی به خود، درک خود به جای قضاوت خود و نوعی حمایت نسبت به کاستی‌ها و بی‌کفایتی‌های خویش که در برنامۀ آموزش شفقت به خود وجود دارد، افراد به نوعی امنیت هیجانی دست می‌یابند و به خود فرصت می‌دهند الگوهای ناسازگار فکری، هیجانی و رفتاری‌شان را درک و اصلاح کنند (طاهر کرمی، حسینی و دشت بزرگی، 2018). نف و گرمر (2013) نیز در یک مطالعۀ مداخله‌ای با گروه کنترل گزارش کردند مداخله 8 هفته‌ای به هشیاری مبتنی بر شفقت به خود در کاهش علائم افسردگی، حتی با پیگیری 6 ماهه و 1 ساله نسبت به گروه کنترل مؤثر بوده است؛ بدین‌گونه، زنان در میانسالی تنیدگی‌هایی را تجربه می‌کنند و هر آنچه در این دوران، احساس ارزشمندی و عزت نفس آنان را بیفزاید، می‌تواند از ارزیابی رو به کاهش آنها جلوگیری کند و در بهبود نگرش مؤثر باشد (جعفری، 2017).

با این مقدمه، به نظر می رسد زنان دارای علائم وازوموتور در دوران یائسگی به سبب تنیدگی و رنج ناشی از تجربۀ این علائم، نیازمند دریافت ملاطفت، توجه و مراقبت توأم با شفقت به خویش‌اند و آنچه به راستی در دوران عمر سپری‌شده نثار افراد دیگر و اعضای خانوادۀ خود کرده‌اند، برای خویش نیز روا دارند. در مطالعۀ حاضر، تلاش شده است با در نظر گرفتن مسائل فرهنگی و اجتماعی، تأثیر آموزش شفقت به خود به‌عنوان روش خودتنظیمی بر نگرش زنان یائسۀ دارای علائم وازوموتور بررسی شود. همچنین به این سؤال اساسی پاسخ دهد که آیا آموزش شفقت به خود بر نگرش زنان یائسۀ دارای علائم وازوموتور مؤثر است. فرضیۀ کلی این مطالعه عبارت بود از: آموزش شفقت به خود بر نگرش زنان یائسۀ دارای علائم وازوموتور مؤثر است. با توجه به اینکه آموزش از راههای مهم توانمندی زنان است (محمدی زیدی، پاکپور، حاجی‌آقا و محمدی زیدی، 1392 و مریدی، سیدالشهدایی و حسین عباسی، 1384)، آموزش شفقت به خود می‌تواند روشی مؤثر و مفید برای این دوران زندگی آنان باشد؛ زیرا شفقت به خود به معنای آگاهی از درد و رنج خود و تلاش برای کاستن آن همچون دیگران است (نف، 2003).

روش

روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: این مطالعه، نیمه‌آزمایشی و طرح آن از نوع پیش‌آزمون – پس‌آزمون با گروه کنترل و پیگیری (1 ماه پس از پایان مداخله) بود. جامعۀ آماری در این مطالعه، شامل تمامی زنان 55-45 سال با یائسگی طبیعی در شهر تنکابن و دارای پرونده در مراکز بهداشتی - درمانی شهری در سال 1397 بوده است. پس از اخذ معرفی‌نامۀ معتبر از شبکۀ بهداشت و درمان شهر تنکابن و رجوع به مراکز بهداشتی - درمانی ناحیۀ شهری (شامل چهار مرکز)، نمونه‌ها از بین زنان یائسه دردسترس انتخاب شدند و پس از غربالگری اولیه با استفاده از «پرسشنامۀ سلامت عمومی گلدبرگ»^{^[5]} تعداد 30 نفر از واجدین شرایط، انتخاب و رضایتنامۀ آگاهانه را امضا کردند و به روش تصادفی با قرعه‌کشی ساده در دو گروه 15 نفره (آزمایش و کنترل) براساس حدقل حجم مورد نیاز برای مطالعات آزمایشی توصیه‌شده (دلاور، 1396) جایگزین شدند. ملاک‌های ورود به این مطالعه عبارت بودند از: سن بین 55-45 سال، یائسگی طبیعی و گذشت 12 ماه از آخرین قاعدگی، شکایت از علائم وازوموتور دست‌کم به مدت 1 ماه و امضای رضایتنامۀ آگاهانۀ شرکت تا پایان دوره. ملاک‌های خروج عبارت‌ بودند از: سابقۀ لکه‌بینی و خون‌ریزی رحمی، درمان دارویی فعال برای گرگرفتگی و عرق شبانه و یائسگی ناشی از جراحی یا به دنبال سرطان.

ابزار سنجش: پرسشنامۀ سلامت عمومی گلدبرگ^{^[6]} بوده است. این پرسشنامه به‌منظور بررسی اختلالات غیرروان‌پریشی طراحی شد و ماهیتی چندگانه و قابلیت خودآزمایی داشت و برای غربالگری افراد (تمایز بین افراد سالم و بیمار) استفاده شد. گلدبرگ پرسشنامه را در سال 1972 ساخت. این پرسشنامه تا کنون در فرم‌هایی با تعداد سؤالات مختلف منتشر شده است و با تحقیقات مختلف، روایی و کارایی بالایی از آن گزارش کرده‌اند. پایایی پرسشنامه با سه روش بازآزمایی، دونیمه‌سازی و آلفای کرونباخ به‌ترتیب 70٪ و 93٪ و90٪ گزارش شده و اعتبار آن نیز به‌وسیلۀ اعتبار هم‌زمان و همبستگی خرده‌آزمون‌های این پرسشنامه با نمره کل و تحلیل عوامل، رضایت‌بخش بوده است. در این مطالعه، فرم 28 سؤالی برای بررسی وضعیت سلامت روانی فرد طی یک ماه گذشته (و نشانه‌هایی از افکار و احساس ناهنجار و جنبه‌هایی از رفتار را بررسی می‌کند) استفاده شد (تقوی، 2008). نمره‌دهی بر حسب مقیاس لیکرت و از 1 تا 5 است و 4 عامل علائم جسمانی، علائم اضطرابی، اختلال کارکرد اجتماعی و افسردگی را اندازه می‌‌‌‌گیرد. حداکثر نمرۀ آزمودنی در این روش نمره‌گزاری، 84 است و هرچه نمره کلی از نقطۀ برش (24 و بالاتر) بیشتر باشد، نشان‌دهندۀ مشکلات سلامت عمومی است. نمره کمتر بیان‌کنندۀ سلامت عمومی بالاتر است. پایایی این پرسشنامه در ایران ازطریق الفای کرونباخ، دربارۀ سلامت جسمانی، 74/0 و اضطراب، 77/0، نارساکنش‌وری اجتماعی، 85/0 و افسردگی، 86/0 گزارش شد و پژوهشگران، استفاده از آن را تأیید کردند (ملکوتی، فتح‌اللهی، میراب‌زاده و زندی، 2007؛ صادقی، زارعی‌پور، اکبری و خان‌بیگی، 2011). در پژوهش حاضر، پایایی این پرسشنامه با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 78/0 به دست آمد که پذیرفتنی است.

پرسشنامۀ نگرش به یائسگی نوگارتن^{^[7]}: این پرسشنامه در سال 1963 ساخته شد (نوگارتن، وود، کراینز و لومیز، 1963). این ابزار پرسشنامه، استانداردی است که خادمی و کوکه (2003) و قادری، غضنفرپور و کاویانی (2010) آن را در ایران طراحی کردند. پرسشنامه شامل 35 ماده بوده و براساس لیکرت از به‌شدت مخالف (نگرش کاملاً منفی) تا به‌شدت موافق (نگرش کاملاً مثبت) از 1تا 4 نمره‌دهی شده است. قادری و همکاران، این پرسشنامه را در تحقیق خود به زبان فارسی برگرداندند و پس از ارزیابی متخصصان، پرسشنامه را از فارسی به انگلیسی ترجمه کردند. برای به دست آوردن پایایی در یک مطالعۀ مقدماتی، پرسشنامه را روی 40 زن به‌غیر از نمونه‌های پژوهش خود به اجرا در آوردند و ضریب همسانی درونی 84٪ (آلفای کرونباخ) برای آن گزارش کردند. جاسیم و آل شبول نیز این پرسشنامه را در کشور بحرین استفاده کردند و هر گویه را با طیف 5 درجه‌ای از 0 تا 4 نمره دادند و نمره کل را پس از شمارش تمام گویه‌ها جمع بستند و نمرات بالاتر را به نگرش مثبت و نمرات پایین‌تر را به نگرش منفی نسبت دادند (جاسیم وآل شبول، 2008). برخی پژوهشگران نقطۀ برش آن را 40 در نظر گرفتند و امتیاز 40 و بالاتر از آن را نگرش مثبت و پایین‌تر از آن را نگرش منفی در نظر گرفتند و ضریب همسانی درونی این پرسشنامه را 88/0 گزارش کردند (اربیل، 2018). در مطالعۀ حاضر، همسانی درونی این پرسشنامه به روش آلفای کرونباخ، 78/0 به دست آمد.

روش اجرا و تحلیل: پس از اخذ معرفی‌نامۀ معتبر از شبکۀ بهداشت و درمان شهرستان تنکابن و دریافت اطلاعات مربوط به تعداد و محل مراکز مراقبت بهداشتی – درمانی، به هر یک از این مراکز مراجعه شد و اطلاعات مربوط به تعداد زنان یائسۀ تحت پوشش مراقبت‌های بهداشتی ازطریق تماس با کارشناس مسئول و بررسی گروه سنی مدنظر پژوهش با توجه به پرونده‌های الکترونیکی این افراد انجام شد؛ در وهلۀ نخست، اطلاعات تماس تلفنی و دعوت برای حضور در جلسۀ معارفه و توضیح مطالعۀ پژوهشی بود. پس از حضور مشارکت‌کنندگان در اولین جلسه و تکمیل اطلاعات مرتبط با شرایط شرکت در مطالعه و اعلام رضایت ازسوی آنان، اطلاعات جمعیت‌شناختی ازجمله سن، مدت یائسگی به ماه ازطریق پرسشنامه جمع‌آوری شد. 30 نفر از واجدین شرایط که با پرسشنامۀ سلامت عمومی، غربالگری اولیه شدند و رضایتنامۀ آگاهانه را امضا کرده بودند، انتخاب شدند و ازطریق قرعه‌کشی ساده در دو گروه 15 نفری آزمایش و کنترل، جایگزین شدند و در تحقیق مشارکت کردند. مشارکت‌کنندگان، پرسشنامۀ نگرش به یائسگی را در هر سه مرحلۀ پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری پاسخ دادند. آموزش شفقت به خود به گروه آزمایش با محتوای منطبق بر روش گیلبرت طی 8 هفته (جدول 1)، در جلسات 90 دقیقه‌ای و متناسب با شرایط یائسگی انجام شد و برای هر جلسه، ارزیابی و بازخورد و نیز تکالیف خانگی در نظر گرفته شد. گروه کنترل در لیست انتظار قرار گرفت و پس از پایان جمع‌آوری اطلاعات در مرحلۀ پیگیری (یک ماه بعد از پس‌آزمون) برای آموزش شفقت به خود در مرکز بهداشتی - درمانی شماره 2 شهر تنکابن دعوت شدند. اطلاعات در نرم‌افزار ₁₆SPSS، وارد و با استفاده از روش تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر انجام شد. ملاحظات اخلاقی: این مطالعه به‌منظور رعایت نکات اخلاقی شرایط زیر را لحاظ کرده است: اخذ کد اخلاق^{^[8]} در مطالعات پزشکی از مرکز دانشگاهی مربوطه، اخذ معرفی‌نامۀ معتبر برای مراجعه به مراکز بهداشتی - درمانی، اخذ رضایتنامۀ آگاهانه از مشارکت‌کنندگان در مطالعه، تعهد به رعایت امانت حفاظت از اطلاعات مربوط به مشارکت‌کندگان، تعهد به آموزش صحیح و به دور از هرگونه تهدید و ضرر احتمالی به مشارکت‌کنندگان، اطلاع از شرایط چگونگی آگاهی از نتایج مطالعه، برگزاری کلاس آموزشی در پایان مرحلۀ پیگیری برای مشارکت‌کنندگان گروه کنترل.

جدول 1. برنامۀ مداخلۀ آموزشی شفقت به خود براساس دستورالعمل گیلبرت (2010)

توضیحات	جلسات
ارائۀ معرفی برنامه و آشنایی با شرکت‌کنندگان. توضیح عناصر شفقت به خود و تمرین جملات (این یک لحظه دشوار است) برای شروع ذهن‌آگاهی و (رنج‌کشیدن، بخشی از زندگی است و توضیح اینکه چطور یائسگی معنایی ضمنی از ناامیدی و غمگینی در خود دارد) پذیرش تجربۀ مشترک بشری و آمادگی برای شفقت و مهربانی با خود و کاهش انزوا و ایجاد آرامش. در طی این جلسه، شرکت‌کنندگان تشویق می‌شوند از خود بپرسند به چه چیزی نیاز دارند (با توجه به مشکلاتی که در یائسگی تجربه می‌کنند) و به خود اعتماد کنند. ایجاد انگیزه برای مراقبت از خود و کاهش رنج و باور به ارزش تلاش برای شفقت به خود.	اول
یادآوری نیاز به دانستن و درک اهمیت خود و شناخت احساسات و افکار متفاوت و گاه متناقض. آگاهی از سخت‌گیری به خود در برخی از موارد زندگی با تأکید به اینکه چگونه تغییرات جسمی روند طبیعی و مهم زندگی است و به دلیل برخی تغییرات به سرزنش یا شرم از خود نیاز نخواهیم داشت. هر یک، همان‌گونه که هستیم، با ضعف‌ها و توانمندی‌ها دوست‌داشتنی و محترم هستیم. تمرین تنفس و آگاهی از جریان دم و بازدم، تمرین وارسی بدن، توجه به صدای قلب و چگونگی تغییر آن همراه با دم و بازدم آرام و عمیق.	دوم
تمرین مهربانی و مهرورزی. تمرین احساس امنیت و حضور در حال و در مکان و خروج ناراحتی‌ها و تنش‌ها با عبارات و جملات تأکیدی. ایجاد همدردی و یادگیری برنامه‌های رفتاری تسکین‌دهندۀ ناراحتی و انجام آنها. ایجاد مکان امن و تشویق به آگاهی از رابطۀ افکار و احساسات با وقایع زندگی. تمرین تنفس عمیق و آگاهی به تغییر احساس و وضعیت بدن.	سوم
تأکید بر شفقت و مهربانی و فراتررفتن از عبارت‌ها، تمرین دوست‌داشتن خود. تمرین بخشایش و الهام شجاعت و توانایی. توانایی حمایت از خود و روش ارتباط مثبت و نگریستن به درون خود. تمرین اینکه در مشکلات همچون یک یار شفیق با خود برخورد کنند (تمرینات لذت از طبیعت، آگاهی از جسم، لذت از بوئیدن و طعم غذا ...)، درگیری با حواس و کشف لذت‌های ساده و زیبای زندگی. توجه به کنترل ذهن برای آمیختن با حال و آگاهی فعال از نحوۀ تفکر و کارکرد ذهن و آگاهی از انتقاد و عجله در خود. حضور ذهن از وضعیت جسمی و شرایط بدن و تمرین تنفس و وانهادگی و پذیرش عمیق جسم و جان خود همراه با احترام و مهربانی.	چهارم
پرداختن به عمق زندگی و کشف ارزش‌های اصیل. اینکه چه چیزهای معنای اصیل و ارزشمند زندگی ما است و در صورت تطابق‌نداشتن می‌توانیم با خود مهربان و صبور باشیم. تمرین صندلی مشفق و صرف وقت برای بخشی از خودِ انتقادگر و خشمگین و تجربۀ رفع تهدید و تثبیت شفقت در ذهن. آگاهی از هجوم برخی افکار منفی و سرزنشگر و تمرین نظارۀ افکار بدون تلاش برای قضاوت یا درگیر احساسی‌شدن با آنها.	پنجم
مدیریت احساسات و عواطف (شناخت اجزای فیزیکی و عاطفی افکار و شرایط جسمانی). آگاهی از نقش افکار و عواطف در تغییر رفتار و شناختن نحوۀ مدیریت خود. شناسایی عواطف سخت و رنج‌آفرین. نامگذاری آنها و شروع رویکرد آرام و مهربان در نامگذاری و پذیرش این عواطف. تمرین شناسایی علائم جسمی و تمرکز بر شفقت و مهربانی همراه با تمرین آرمیدگی. شناسایی ناامیدی و جایگاه بدنی آن و تمرین شفقت و شکیبایی با خود.	ششم
تغییر روابط. ذهن‌آگاهی و شفقت به خود در زمان احساس طرد و نادیده گرفته شدن و یاری و پذیرش خود. ساختن و ترمیم روابط ذهنی رنج‌آور در مهربانی و بخشش. نوشتن نامه‌های مشفقانه و تمرین قضاوت و سرزنش ‌نکردن و توزیع کاربرگ‌های توصیف خود مشفق کامل و خردمند. تمرین تنفس و حضور ذهن دربارۀ اجزای بدن و شکوه و اهمیت هر یک از قسمت‌های بدن.	هفتم
پذیرش: هدف این جلسه، توجه به تعصب‌ها و اعتقادات منفی زندگی و جستجوی تهدیدهای فیزیکی و عاطفی در برابر بقا و خشنودی است؛ زیرا در ظرفیت شادزیستی اختلال ایجاد می‌کنند. پرداختن به نکات مثبت، نقاط قوت و شادی‌های موجود و تمرین شفقت و تأیید خود.	هشتم

یافته‌ها

ازنظر متغیرهای جمعیت‌شناختی، میانگین سنی گروه آزمایش 66/2±07/52 سال و گروه کنترل ±2/6250 سال بود. میانگین مدت زمان یائسگی در گروه آزمایش 96/16±2/33 ماه و در گروه کنترل 63/12±33/35 ماه بوده است. حداکثر تعداد فرزندان در هر دو گروه 3 و بیشترین آنها دارای سطح تحصیلات دیپلم بوده‌اند. شاخص‌های توصیفی نگرش به یائسگی نیز در سه مرحلۀ پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری در جدول 2 آورده شده‌اند. همان‌طور که مشاهده می‌شود میانگین نمرۀ نگرش به یائسگی در گروه آزمایش از پیش‌آزمون تا پیگیری نسبت به گروه کنترل، تغییرات چشمگیری در راستای افزایش و مثبت‌ترشدن نمرۀ نگرش داشته است (جدول 2). به‌منظور بررسی معنی‌داری این تفاوت در دو گروه آزمایش و کنترل و در سه زمان پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری، عامل زمان و عامل گروه در مدل وارد شدند و از تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر استفاده شد. مفروضات تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر ازجمله نرمال‌بودن داده‌ها با آزمون کالموگروف - اسمیرنف بررسی شدند و نتایج حاکی از نرمال‌بودن توزیع نمرات نگرش در مراحل مختلف (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) بودند. بررسی سایر مفروضات (یکسانی واریانس ترکیب‌های گروهها با آزمون کرویت موچلی، همگنی کواریانس بین گروهها با آزمون ام باکس، همگنی واریانس بین گروهها با آزمون لوین) انجام شد.

جدول 2. آماره‌های توصیفی متغیر نگرش به یائسگی در پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری

مراحل	متغیرها	آزمایش		کنترل
مراحل	متغیرها	میانگین	انحراف معیار	میانگین	انحراف معیار
پیش‌آزمون	نگرش به یائسگی	07/62	22/22	27/58	75/10
پس‌آزمون	نگرش به یائسگی	07/75	82/19	60/43	88/5
پیگیری	نگرش به یائسگی	20/72	92/14	47/46	42/7

جدول 3. خلاصه نتایج تحلیل واریانس چندمتغیری با اندازه‌گیری مکرر برای اثرات درون گروه

متغیر

اثر

آزمون

ارزش

df فرضیه

df خطا

سطح معناداری

اندازه اثر

توان

آماری

نگرش به یائسگی

زمان

لامبدای ویلکز

00/1

022/0

979/0

002/0

053/0

زمان × گروه

لامبدای ویلکز

71/0

615/5

009/0

294/0

817/0

همان‌گونه که ملاحظه می‌شود عامل زمان برای متغیر نگرش به یائسگی معنادار نبود (05/0P>). اثر تعاملی زمان و گروه برای نگرش به یائسگی معنادار شد (05/0P<). به عبارت دیگر، روند تغییرات نمرۀ دو گروه کنترل و آزمایش در طول زمان با هم برابر نیست. اثر بین‌گروهی با توجه به سطوح عامل درون‌گروهی با استفاده از آزمون بونفرونی در سه مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری بررسی شد و تفاوت معنی‌داری در مرحلۀ پیش‌آزمون دیده نشد و در مرحلۀ پس‌آزمون، تفاوت معنی‌داری در میانگین‌ها دیده شد و این تفاوت در مرحلۀ پیگیری نیز ادامه داشت؛ بنابراین، آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی تأثیر داشته و نتایج پایدار و رو به افزایشی ایجاد کرده است (جدول 4 و شکل 1).

جدول 4. مقایسۀ میانگین بنفرونی نمرات نگرش گروهها در مراحل پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری

متغیر وابسته	گروه‌	پیش‌آزمون		پس‌آزمون		پیگیری
متغیر وابسته	گروه‌	تفاوت میانگین	خطای استاندارد	تفاوت میانگین	خطای استاندارد	تفاوت میانگین	خطای استاندارد
نگرش	شفقت به خود -کنترل	80/3^ns	54/6	46/31^**	72/4	73/25^**	90/3

ns، غیرمعنی‌دار، معنی‌دار در سطح 05/0 *، معنی‌دار در سطح 01/0 **

شکل 1. تغییرات نگرش دو گروه شفقت به خود و کنترل در سه مرحلۀ پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری

بحث

هدف این مطالعه، تعیین تأثیر آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی بود. نتایج مطالعه نشان دادند آموزش شفقت به خود در بهبود و مثبت‌ترشدن نگرش زنان به یائسگی مؤثر بوده است. یافته‌های این مطالعه بر مفهوم خودتنظیمی بنا نهاده شده است؛ این یافته‌ها نشان می‌دهد اگر نگرش مثبت‌تری به یائسگی در زنان ایجاد شود، در بهبود علائم و عوارض یائسگی آنها نیز مؤثر خواهد بود. پژوهشگران عقیده دارند با مثبت‌شدن نگرش زنان به یائسگی از شدت علائم آنها کاسته خواهد شد (روتم و همکاران، 2005). شفقت به خود به‌عنوان یک شیوۀ امیدبخش به‌طور بالقوه می‌تواند با ایجاد نگرش مثبت به خود در سال‌های پیری به سلامت و بهداشت افراد یاری دهد. شفقت به خود شیوه‌ای ایمن و سالم است که در زمان بروز مشکلات با جنبه‌های مثبت (همچون مهربانی با خود، احساس مشترک انسانی و ذهن‌آگاهی) در مواجه با چالش در شرایط سخت و مقابله با خصوصیات منفی (همچون سرزنش خود، انزوا و بیش‌ازحد) به هدفمندی، رضایت و تعامل احساسات کمک می‌کند (نف و همکاران، 2007). نتایج مطالعۀ حاضر در تبیین فرضیه دربارۀ تأثیر آموزش شفقت به خود بر نگرش به یائسگی زنان دارای علائم وازوموتور، با نتایج مطالعات مگنوس و همکاران در سال 2010 همسو است. آنان درخصوص اینکه شفقت به خود چگونه می‌تواند انگیزۀ بیماران در مراقبت از خود را تغییر دهد، بیان کردند «شفقت به خود بیماران را در انتخاب رفتارهای سالم برای زندگی سالم قدرتمند می‌کند». شفقت به خود عامل متضاد با نگاه منفی به خود داشتن است؛ تا جایی که بدون شفقت به خود نگاه مقایسه‌آمیز خود با دیگران گاه موجب بروز خشم و انتخاب‌نکردن روش‌های سالم و بازداری از رفتارهای سالم و سازنده می‌شود. این پژوهشگران دریافتند مشارکت‌کنندگان دارای شفقت به خود بیشتر، انگیزه‌های درونی بیشتر، جهت‌گیری هدف سالم‌تر، اضطراب اجتماعی کمتر و عدم سرپیچی کمتر از برنامۀ درمانی خود و درنهایت، سطح پایین‌تر گناه و احساس اجبار را نشان می‌دهند. همچنین مطالعات دیگری نیز نشان دادند شفقت به خود مردم را برای دفاع از خود قدرتمند می‌کند و به آنان نیرویی می‌بخشد تا خود را قربانی شرایط و محیط نبینند (مگنوس و همکاران، 2010). همچنین در مطالعۀ حاضر، اثربخشی آموزش شفقت به خود بر نگرش با مطالعات هولیزواکر و کولوسیمو در سال (2011) همسو است که شفقت به خود را عامل افزایش نگرش خوش‌بینانه و رضایت از زندگی دانستند. همان‌طور که پیش از این در چندین مطالعه به نقش نگرش منفی در یائسگی و رابطۀ آن با تجربۀ علائم یائسگی اشاره شد، مطالعات دیگری نیز نشان دادند این تنیدگی‌ها و ناخوشایندی‌های بیشتر ادراک شده (از دست دادن توانایی باروری و نقش مادری، از دست دادن جوانی و زیبایی) ممکن است موجب تجربۀ حس عمیق «از دست دادن» در زندگی زنان و حتی احساس بی‌هدفی در زندگی برای آنان شود (بولد و براون، 2009). درمجموع، زمانی که افراد شفقت به خود بالاتری دارند، تفسیر مثبت‌تری از رویدادها دارند و افکار و پاسخ‌های آنها در وضعیت سالم‌تر و مداراکننده‌تری دیده می‌شود (آلن و لری، 2010). شفقت به خود می‌تواند با ایجاد نگرش سالم در برابر وقایع ناشی از گذر عمر، اثر مستقیم بر بهزیستی و اثر غیرمستقیم در شکل‌دهی رفتارهای مثبت مؤثر بر سلامت داشته باشد (بریانت و همکاران، 2012؛ فیلیپز و فرگوسن، 2012).

بر اساس یافته‌های این مطالعه، آموزش شفقت به خود در دوران یائسگی و به‌خصوص در زنان دارای علائم وازوموتور، می‌تواند با رویکرد مثبت‌ترشدن نگرش آنها به پذیرش و سازگاری با تحول و تغییرات این دوران کمک کند و بر خودکارآمدی زنان بیفزاید. زنان یائسه دارای علائم وازوموتور به دلیل تجربۀ ناگواری‌های ناشی از این علائم در شرایط تنش‌زا و کاهندۀ کیفیت زندگی قرار دارند. بسیاری از مواقع، درمان‌های دارویی و هورمونی، عوارض ناخوشایند دیگری برایشان ایجاد می‌کند و برای مراقبت و مدارا با شرایط خود به مهربانی و ملاطفت با خویش نیاز دارند تا از حالت تهدید به تسکین و آرامش تغییر جهت دهند. شفقت به خود با تحریک سیستم تسکین‌دهندگی قادر است گرمی و ملاطفت لازم را با منبع درونی برای این زنان فراهم آورد و در بهبود نگرش آنها به این دوران تحولی کمک کند. این مطالعه به دلیل انتخاب نمونه‌های دردسترس، دارای محدودیت بود. پیشنهاد می‌شود بستۀ آموزش شفقت به خود برای زنان در مراکز بهداشتی - درمانی برای مراقبت‌های ضروری گنجانده شود.

[1] menopause

[2] amenorrhea

[3] Vasomotor symptoms

[4] North American Menopause Association

[5]- Goldberg General Health Questionnaire

Goldberg General Health Questionnaire-[6]

[7] -Neugarten attitudes toward menopause questionnaire

[8] IR.IAU.K.REC.1397.019

مراجع

منابع

تقوی، س. م. ر. (2008). هنجاریابی پرسشنامۀ سلامت عمومی (GHQ) بر روی دانشجویان دانشگاه شیراز. نشریۀ علمی روانشناسی بالینی و شخصیت، 1(28)، 12-1.

جمشیدی منش، م؛ جویباری، ل؛ پیروی، ح؛ ثناگو، ا. (2009). فراز و نشیب زندگی جنسی در دوران یائسگی: یک مطالعۀ کیفی. مجلۀ دانشگاه علوم پزشکی قم، 3(2)، 46-41.

حکیمی، س؛ سیمبر، م؛ رمضانی تهرانی، ف. (1393). نگرانی‌های زنان یائسه از فرآیند یائسگی: یک تحقیق پدیدارشناسی در شمال غرب ایران. پایش، 13(3)،330-321.

دلاور، ع. (1396). مبانی نظری و عملی پژوهش در علوم انسانی و اجتماعی. چاپ هفدهم. تهران. انتشارات رشد.

عابدزاده، م؛ تائبی، م؛ صابری، ف؛ سادات، ز. (1388). بررسی کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن در زنان یائسه شهر کاشان. دانشگاه علوم پزشکی بوشهر، طب جنوب؛ 12 (1), 88-81.

فرجی درخانه، ر؛ اصغرنیا، م؛ حسین‌زاده، ف؛ دلیل حیرتی، س. ف؛ عمادی، س. ع. (1393) آگاهی و نگرش زنان در مورد یائسگی و درمان هورمونی. نشریۀ پرستاری و مامایی جامع نگر؛ 24 (71),88-55.

گلیان تهرانی، م. م. ع؛ محمودی، م؛ خالدیان، م. (2002). بررسی کیفیت زندگی بر حسب مراحل مختلف یائسگی در زنان ساکن شهر تهران. مجلۀ حیات، 8 (3)،41-33.

محمدی زیدی، ع؛ پاکپور حاجی آقا، ا؛ محمدی زیدی، ب. (2013). تأثیر آموزش مبتنی بر الگوی توانمندسازی فردی بر آگاهی، نگرش، عزت نفس، خودکارآمدی و کیفیت زندگی زنان یائسه. نشریۀ پرستاری ایران، 26(81)،31-21.

مریدی، گ؛ سیدالشهدایی، ف؛ حسین عباسی، ن. (1384). بررسی تأثیر آموزش بهداشت بر دانش و کیفیت زندگی زنان یائسه. نشریۀ پرستاری ایران؛ 18(44), 38-31.

طاهر کرمی، ژ؛ حسینی، ا؛ دشت بزرگی، ز. (2018). اثربخشی درمان مبتنی بر شفقت خود بر تاب‌آوری، خودگسستگی، امید به زندگی و بهزیستی روانشناختی زنان در حال یائسگی شهر اهواز. سلامت اجتماعی، 5 (3), 197-189.

Allen, A. B., & Leary, M. R. (2010). Self‐Compassion, stress, and coping. Social and Personality Psychology Compass, 4(2), 107-118.

Aqeel, M., Arbab, K. B., & Akhtar, T. (2018). Psychological Problems and its Association to Other Symptoms in Menopausal Transition. Pakistan Journal ofPsychological Research, 3(1),107-132.‌

Avis, N. E., & Crawford, S. (2008). Cultural differences in symptoms and attitudes toward menopause. Menopause Management, 17(3), 8-13.

Bauld, R., & Brown, R. F. (2009). Stress, psychological distress, psychosocial factors, menopause symptoms and physical health in women. Maturitas, 62(2), 160-165.

Brown, L., Bryant, C., Brown, V., Bei, B., & Judd, F. (2016). Self-compassion, attitudes to ageing and indicators of health and well-being among midlife women. Aging & Mental Health, 20(10), 1035-1043.

Bryant, C., Bei, B., Gilson, K., Komiti, A., Jackson, H., & Judd, F. (2012). The relationship between attitudes to aging and physical and mental health in older adults. InternationalPsychogeriatric, 24(10), 1674-1683.

Erbil, N. (2018). Attitudes towards menopause and depression, body image of women during menopause. Alexandria Journal of Medicine, 54(3), 241-246.

Fishbein, E. G. (1992). Women at midlife. The transition to menopause. The Nursing clinics of North America, 27(4), 951-957.

Ghaderi, E., Ghazanfarpour, M., & Kaviani, M. (2010). Evaluation of menopausal women's attitudes towards menopause in Shiraz. Pakistan Journal of Medical Sciences, 26(3),698-703

Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy: Distinctive features. New York: Taylor & Francis Group.

Goldberg D. (1972) The General Health Questionnaire. A Guide to Rating Scales and Questionnaires. New York: Oxford University Press.

Hollis-Walker, L., & Colosimo, K. (2011). Mindfulness, self-compassion, and happiness in non meditators: A theoretical and empirical examination. Personality and Individual Differences, 50(2), 222-227.

Jafari, F. (2017). The effectiveness of quality of life therapy in self-compassion and future the perspective in menopausal women. Positive Psychology,3(2),37- 52

Ji, M. X., & Yu, Q. (2015). Primary osteoporosis in postmenopausal women. Chronic Diseases and Translational Medicine, 1(1), 9-13‌

Jassim, G. A., & Al-Shboul, Q. (2008). Attitudes of Bahraini women towards the menopause: implications for health care policy. Maturitas, 59(4), 358-372.

Khademi, S., & Cooke, M. S. (2003). Comparing the attitudes of urban and rural Iranian women toward menopause. Maturitas, 46(2), 113-121.

Kısa, S., Zeyneloğlu, S., & Ozdemir, N. (2012). Examination of midlife women's attitudes toward menopause in Turkey. Nursing & health sciences, 14(2), 148-155.‌

Magnus, C. M., Kowalski, K. C., & McHugh, T. L. F. (2010). The role of self-compassion women's self-determined motives to exercise and exercise-related outcomes. Selfand Identity, 9(4), 363-382.

Malakouti, S. K., Fatollahi, P., Mirabzadeh, A., & Zandi, T. (2007). Reliability, validity and factor structure of the GHQ-28 used among elderly Iranians. International Psychogeriatric, 19(4), 623-634.

Neff, K. D. (2003). The development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and Identity, 2(3), 223-250.

Neff, K. D., &Germer, C. K. (2013). A pilot study and randomized controlled trial of the mindful self‐ compassion program. Journal of Clinical Psychology, 69(1), 28-44.

Neff, K. D., Rude, S. S., & Kirkpatrick, K. L. (2007). An examination of self-compassion in relation to positive psychological functioning and personality traits. Journal of Research inPersonality, 41(4), 908-916.

Neugarten, B. L., Wood, V., Kraines, R. J., & Loomis, B. (1963). Women's attitudes toward the menopause. Vita Humana, 6(3), 140–151.

Phillips, W. J., & Ferguson, S. J. (2012). Self-compassion: A resource for positive aging. Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 68(4), 529-539.

Pinkerton, J. V., & S. Zion, A. (2006). Vasomotor symptoms in menopause: where we've been and where we're going. Journal of Women's Health, 15(2), 135-145.

Rotem, M., Kushnir, T., Levine, R., & Ehrenfeld, M. (2005). A Psycho‐Educational Program for improving women's attitudes and coping with menopause symptoms. Journal ofObstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 34(2), 233-240.

Sadeghi, R., Zareipour, M. A., Akbari, H., & Khan-Beygi, M. (2011). Mental Health and associated factors amongst women referred to health care centers. Journal of Health and Care, 13(4),1-10.

Sherman, S. (2005). Defining the menopausal transition. The American Journal of Medicine, 118(12), 3-7.

Shorey, S., & Ng, E. D. (2019). The experiences and needs of Asian women experiencing menopausal symptoms: a meta-synthesis. Menopause, 26(5), 557-569.

Zimmerman, B. J., & Schunk, D. H. (2008). An essential dimension of self-regulated learningMotivation and self-regulated learning: Theory, research, and applications. New York, NY: Tylor& Francis.