نوع مقاله : مقاله پژوهشی
نویسندگان
1 دانشجوی دکتری روانشناسی، گروه روانشناسی، دانشکدۀ روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
2 دانشیار، گروه روانشناسی، دانشکدۀ روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
3 استادیار، گروه روانشناسی، دانشکدۀ روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
4 استاد، گروه کودکان با نیازهای خاص، دانشکدۀ روانشناسی و علوم تربیتی، دانشگاه اصفهان، اصفهان، ایران
چکیده
کلیدواژه‌ها
عنوان مقاله [English]
نویسندگان [English]
The present study aimed to develop and validate an emotion regulation-based intervention package for women with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, predominantly inattentive presentation (ADHD-I), and to compare its effectiveness with Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) in improving emotion regulation and communication skills. An exploratory sequential mixed-methods design (qualitative-quantitative-quantitative) was employed. In the qualitative phase, therapeutic components were identified through a systematic review and content analysis of evidence-based treatment protocols and were integrated into a 12-session treatment package. The content validity of the package was assessed and confirmed through expert evaluation using the Content Validity Ratio and Content Validity Index. In the quantitative phase, a quasi-experimental pretest–posttest design with a control group and follow-up was employed. Thirty women with ADHD-I, were screened and clinically diagnosed and then randomly assigned to one of three groups: the emotion regulation–based intervention, MBCT, or the control group (n = 10 per group). Emotion regulation and communication skills were assessed using the Emotion Regulation Questionnaire and the Communication Skills Test–Revised and analyzed with repeated-measures analysis of variance and Bonferroni-corrected post hoc comparisons. Both interventions produced higher emotion regulation and communication skills scores than the control group, with gains maintained at the two-month follow-up. The emotion regulation–based intervention, however, outperformed MBCT across most components, including cognitive reappraisal, expressive suppression, and several communication skills. These findings suggest that directly targeting emotion regulation processes may offer an advantage over mindfulness-based approaches for improving emotion regulation and communication skills in women with ADHD-I, and support the package’s potential as an evidence-based intervention for this population.
Introduction
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a common neurodevelopmental disorder characterized by persistent patterns of inattention and/or hyperactivity–impulsivity that can impair academic, occupational, and social functioning. In adulthood, particularly among women, ADHD is frequently characterized by predominantly inattentive symptoms, which may be accompanied by emotional dysregulation and interpersonal difficulties and may contribute to delayed recognition and diagnosis. Emotion dysregulation has increasingly been recognized as an important clinical feature of adult ADHD and has been associated with maladaptive emotion regulation strategies and difficulties in interpersonal functioning and communication. Although Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) has shown beneficial effects in adults with ADHD, its primary emphasis is on mindfulness, present-moment awareness, and acceptance rather than direct training in emotion regulation and communication skills. Comparative evidence regarding emotion regulation-focused interventions and mindfulness-based approaches, particularly among women with ADHD-I, remains limited. Accordingly, the present study aimed to develop and validate an emotion regulation-based intervention and to compare its effectiveness with MBCT in improving emotion regulation and communication skills in women with ADHD-I.
Method
This study employed an exploratory sequential mixed-methods design comprising a qualitative phase and two quantitative phases. In the qualitative phase, a systematic review and qualitative content analysis of four evidence-based treatment protocols, informed by Barkley’s model of executive functions, Gross’s process model of emotion regulation, dialectical behavior therapy, and mindful self-compassion, identified four core categories that were integrated into a 12-session emotion regulation-based intervention. In the first quantitative phase, the content validity of the intervention was evaluated by eight experts in clinical psychology and ADHD treatment using the Content Validity Ratio and Content Validity Index. All sessions met the acceptable validity criteria, and the intervention was revised accordingly. In the second quantitative phase, a quasi-experimental pretest posttest design with a control group and a two-month follow-up was employed. Thirty women meeting screening and diagnostic criteria for ADHD-I were randomly assigned to three groups: the emotion regulation-based intervention, MBCT, and a control group (10 participants per group). Emotion regulation and communication skills were assessed at pretest, posttest, and two-month follow-up using the Emotion Regulation Questionnaire and the Communication Skills Test-Revised. Data were analyzed using repeated-measures analysis of variance and Bonferroni-corrected post hoc comparisons.
Results
The assumptions for repeated-measures analysis of variance were examined before the main analyses. The Shapiro–Wilk test indicated that the variables were generally normally distributed, Levene’s test confirmed homogeneity of variances across groups, and the Greenhouse–Geisser correction was applied when Mauchly’s test indicated a violation of sphericity.
The repeated-measures analyses revealed significant main effects of time and group, as well as significant time × group interactions, for all components of emotion regulation and communication skills (p < 0.001). Bonferroni-corrected pairwise comparisons of mean scores across the three assessment phases indicated significant between-group differences in several components. For cognitive reappraisal, the emotion regulation-based intervention had significantly higher scores than MBCT (p = .004), and both intervention groups had significantly higher scores than the control group (p < .001). For expressive suppression, the emotion regulation-based intervention showed significantly lower scores than MBCT (p = .002), and both intervention groups differed significantly from the control group (p < .001). The emotion regulation-based intervention also had significantly higher scores than MBCT on understanding verbal and nonverbal messages (p = .002), emotion regulation (p = .008), listening (p = .006), and assertive communication (p = .016). No significant difference was observed between the two interventions in insight into the communication process (p = .504). MBCT did not differ significantly from the control group in understanding verbal and nonverbal messages (p = .102) or listening (p = .583), whereas the emotion regulation-based intervention differed significantly from the control group on both components (p < .001). Overall, both interventions were associated with better emotion regulation and communication outcomes than the control group, while the emotion regulation-based intervention showed significantly greater between-group differences than MBCT across a broader range of components.
Conclusion
The findings indicate that both the emotion regulation-based intervention and MBCT were associated with improvements in emotion regulation and communication skills compared with the control group. However, the emotion regulation-based intervention showed significantly greater between-group differences than MBCT across most of the assessed components, particularly in cognitive reappraisal, expressive suppression, emotion regulation, and several communication skills. The significant time × group interactions observed across all outcomes further indicate differential changes over the assessment period among the three groups, while the descriptive findings indicated that the improvements associated with the interventions were maintained at the two-month follow-up. The broader pattern of between-group differences observed for the emotion regulation-based intervention may be related to its direct emphasis on emotion regulation, impulse control, self-monitoring, interpersonal skills, and self-compassion, whereas MBCT primarily emphasizes mindfulness, present-moment awareness, and acceptance. Nevertheless, the two interventions did not differ significantly in insight into the communication process, and MBCT did not differ significantly from the control group in understanding verbal and nonverbal messages or listening. These findings should therefore be interpreted with consideration of the modest sample size. The study is also limited by its focus on women with predominantly inattentive ADHD, its quasi-experimental design, its reliance on self-report measures, and its two-month follow-up period. Future research with larger and more diverse samples and longer follow-up periods is warranted to further examine the effectiveness and generalizability of the intervention. Overall, the findings support the potential utility of the emotion regulation-based intervention as an evidence-based psychological intervention for improving emotion regulation and communication skills in women with ADHD, predominantly inattentive presentation.
Ethical Consideration
Compliance with Ethical Guidelines: This study was approved by the Research Ethics Committee of the University of Isfahan (IR.UI.REC.1402.060). All participants were fully informed about the aims and procedures of the study and provided informed consent prior to participation, and the confidentiality of their data was maintained throughout the study.
Authors' Contributions: The first and second authors were responsible for data collection, statistical analysis, and writing the initial draft under the supervision of the advisor (the third and fourth authors).
Conflict of Interest: The authors declare that they have no conflict of interest.
Funding The present research did not receive any financial support from any organization.
Acknowledgment: The authors wish to thank the women who participated in this study and the experts who contributed to the content validation of the intervention package.
کلیدواژه‌ها [English]
اختلال نقصتوجه/بیشفعالی (ADHD)[1] یکی از شایع‌ترین اختلالات عصب‌رشدی است که با نشانههایی قابل ملاحظه از بی‌توجهی، بیشفعالی و تکانشگری مشخص و سبب افت عملکرد تحصیلی، شغلی و اجتماعی افراد میشود (American Psychiatric Association, 2022). شیوع اختلال نقص توجه/بیشفعالی در بزرگسالان 5/2 درصد برآورد شده و زیرنوع نقص توجه شایع‌ترین زیرنوع در بزرگسالی است (Ayano et al., 2023). اهمیت این یافته در آن است که تظاهر اختلال نقص توجه/ بیشفعالی در بزرگسالی، به ویژه در زنان، با دوران کودکی تفاوتی قابل ملاحظه دارد و همین موضوع موجب شده است نیاز به مداخلات اختصاصی برای این گروه بیش از گذشته مورد توجه قرار گیرد. اگرچه شیوع اختلال نقص توجه/بیشفعالی در مردان بیشتر گزارش شده است (Amiri et al., 2014; London & Landes, 2019)، این اختلال در زنان به دلیل غلبۀ نشانههای درونی‌سازی‌شده (Quinn & Madhoo, 2014)، آشفتگی شناختی، حساسیت هیجانی و ضعف در سازمان‌دهی (Hinshaw et al., 2022)، معمولاً دیرتر یا کمتر تشخیص داده میشود (Barkley, 2015). افزون بر این، زیرنوع نقص توجه که در بزرگسالی شیوع بیشتری دارد، با مشکلاتی پایدارتر در خودتنظیمی هیجانی و روابط بینفردی همراه است (Willcutt et al., 2012).
پیامدهای این اختلال در بزرگسالی چندبُعدی است و حوزه‌های شغلی (Gjervan et al., 2012; Pelham et al., 2020; Soler-Gutiérrez et al., 2023)، تحصیلی (Arnold et al., 2020; Gordon & Fabiano, 2019)، روابط زناشویی و بینفردی (Katzman et al., 2017) و سلامت جسمانی (Instanes et al., 2018) را تحت تأثیر قرار می‌دهد. در سال‌های اخیر، شواهدی فزاینده نشان دادهاند بدتنظیمی هیجانی یکی از مهم‌ترین ابعاد بالینی اختلال نقص توجه/بیشفعالی در بزرگسالان است و نقش اساسی در تداوم ناتوانی‌های فردی و اجتماعی آنان دارد (Shaw et al., 2014; Soler-Gutiérrez et al., 2023). بدتنظیمی هیجانی با دشواری در تعدیل شدت و مدت پاسخ‌های هیجانی، استفادۀ بیشتر از راهبردهای ناسازگارانۀ تنظیم هیجان و مشکلات پایدار در روابط بینفردی همراه است و میتواند بخشی قابل ملاحظه از افت عملکرد روزمرۀ افراد مبتلا را تبیین کند (Barkley, 2015; Beheshti et al., 2020; Groves et al., 2020; Shaw et al., 2014; Zelazo, 2020). پژوهشها نشان دادهاند دشواری در تنظیم هیجان سهمی مهم در تبیین پیامدهای اجتماعی، تحصیلی و شغلی این اختلال دارد (Soler-Gutiérrez et al., 2023) و مستقیماً با آسیبهای بینفردی در این جمعیت مرتبط است (Beheshti et al., 2020). زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی در مقایسه با مردان، سطوحی بالاتر از اضطراب، احساس طرد بینفردی و افت کیفیت روابط اجتماعی را تجربه می‌کنند (Rucklidge, 2010). این مشکلات در زنان مبتلا به زیرنوع نقص توجه شدیدتر نیز گزارش شده است؛ زیرا این افراد بیشتر با پردازش ناکارآمد نشانههای اجتماعی، بی‌ثباتی هیجانی و دشواری در حفظ روابط پایدار مواجه هستند (Solanto, 2011). بنابراین، تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی را می‌توان از مهم‌ترین پیامدهای بالینی اختلال نقص توجه/بیشفعالی در زنان بزرگسال دانست که به طور مستقیم بر عملکرد اجتماعی و کیفیت زندگی آنان اثر می‌گذارند.
از دیدگاه فرایند تنظیم هیجان، نحوۀ ارزیابی موقعیت‌های هیجانی و انتخاب راهبردهای تنظیم هیجان ممکن است پیامدهایی متفاوت برای سازگاری فرد داشته باشد. در مدل فرایندی تنظیم هیجان، ارزیابی مجدد شناختی به عنوان راهبردی پیشایندمحور و سرکوب ابرازگری به عنوان راهبردی پاسخ‌محور از یکدیگر متمایز می‌شوند (Gross, 2015). ارزیابی مجدد شناختی مستلزم بازتفسیر موقعیت پیش از شکل‌گیری کامل پاسخ هیجانی است و ممکن است در کاهش پاسخ‌های هیجانی نامطلوب نقش داشته باشد؛ در حالی که سرکوب ابرازگری بیشتر به مهار نشانههای بیرونی هیجان پس از شکل‌گیری پاسخ مربوط میشود (Gross, 2015). همچنین، ارزیابی مجدد شناختی با فرایندهایی مانند انعطاف‌پذیری شناختی و کنترل توجه ارتباط دارد و ممکن است بر کیفیت تعاملات بینفردی اثرگذار باشد (Ford & Troy, 2019). از سوی دیگر، استفادۀ مکرر از سرکوب هیجان با پیامدهایی مانند فشار روانی بیشتر، کاهش صمیمیت و کاهش کیفیت روابط همراه گزارش شده است (Dryman & Heimberg, 2018). از آنجا که تنظیم هیجان و کارکردهای اجرایی با کیفیت تعاملات اجتماعی ارتباط دارند، ضعف در خودنظارتی، کنترل تکانشگری و پردازش نشانههای اجتماعی ممکن است به دشواری در برقراری ارتباط مؤثر منجر شود. شایستگی ارتباطی شامل توانایی پردازش و تفسیر مناسب نشانههای اجتماعی، گوش‌دادن مؤثر، آگاهی از نقش خود در تعاملات و بیان مناسب خواسته‌ها و احساسات است (Riggio, 2017; Snyder & Lopez, 2011). همچنین، توانایی تنظیم هیجان و کنترل توجه ممکن است با پردازش دقیق‌تر نشانههای اجتماعی و عملکرد ارتباطی مناسب‌تر همراه باشد (Kofler et al., 2019; Thorell et al., 2020; Speed et al., 2018). برخی از پژوهشها نیز بر نقش تنظیم هیجان، کیفیت تعامل و مهارتهای ارتباطی در کاهش تعارض‌های بینفردی و ارتقای کیفیت روابط تأکید کرده‌اند (Ames et al., 2017; Kluger & Itzchakov, 2022; Martella et al., 2020).
اگرچه درمان دارویی در کاهش علائم اصلی اختلال نقص توجه/بیشفعالی مؤثر است، شواهد نشان می‌دهد به‌تنهایی برای بهبود نقایص پایدار کارکردهای اجرایی، تنظیم هیجان و مشکلات بینفردی کافی نیست (Knouse et al., 2008). از این رو، طی سال‌های اخیر، توجهی فزاینده به مداخلات روان‌شناختی معطوف شده است (Friedman & Robbins, 2022). در پژوهش‌های جدید، علاوه بر کاهش نشانههای اصلی اختلال، پیامدهایی مانند تنظیم هیجان، خودشفقتی، کیفیت زندگی، عملکرد بینفردی و بهزیستی روان‌شناختی نیز به طرزی فزاینده در مطالعات مداخلات روان‌شناختی اختلال نقص توجه/بیشفعالی بزرگسالان ارزیابی شده‌اند (Beaton et al., 2022; Heng et al., 2025; Paley et al., 2025). این تغییر نشان‌دهندۀ توجه روزافزون پژوهشگران به پیامدهای عملکردی و کیفیت زندگی در کنار کاهش نشانههای بالینی است. بر همین اساس، پژوهش حاضر نیز تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی را به عنوان دو پیامد عملکردی اصلی بررسی کرد.
در میان مداخلات روان‌شناختی، درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (MBCT)[2] یکی از درمانهای مبتنی بر شواهد است که اثربخشی آن در کاهش علائم اختلال نقص توجه/بیشفعالی و بهبود عملکرد هیجانی و بینفردی گزارش شده است (Bachmann et al., 2016; Cairncross & Miller, 2020; Hepark et al., 2019; Janssen et al., 2019). این یافتهها در مطالعات ایرانی نیز تأیید شده است (عافی و همکاران، 1399؛ عبدالله‌زاده و همکاران، 1400؛ کاظمی و همکاران، 1401؛ کیانی و هادیان‌فرد، 1395). بنابراین، درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی میتواند معیاری مناسب برای مقایسۀ اثربخشی یک مداخلۀ جدید باشد. با این حال، این درمان عمدتاً از طریق افزایش آگاهی و پذیرش تجربه‌های درونی عمل می‌کند و آموزش مستقیم و ساختاریافتۀ راهبردهای تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی در آن محور اصلی درمان محسوب نمی‌شود.
مرور پژوهش‌های پیشین نشان می‌دهد تنظیم هیجان در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی با ویژگی‌ها و پیامدهای بالینی این اختلال ارتباط دارد؛ با این حال، مطالعات مداخله‌ای که تنظیم هیجان را به طور مستقیم به عنوان هدف درمان دنبال کرده‌اند، همچنان محدود و ناهمگون هستند (Soler-Gutiérrez et al., 2023; Turhan Arslan & Sarıot Ertürk, 2026). از سوی دیگر، شواهد موجود دربارۀ تفاوتهای جنسیتی در اختلال نقص توجه/بیشفعالی بزرگسالان نشان می‌دهد زنان ممکن است الگویی متفاوت از نشانهها و پیامدهای عملکردی و هیجانی را تجربه کنند؛ با این حال، مطالعات اختصاصی دربارۀ زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی همچنان محدود است (Williams et al., 2025). افزون بر این، با وجود شواهدی دربارۀ اثربخشی مداخلات مبتنی بر ذهنآگاهی و درمانهای شناختی‌رفتاری در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی، پژوهش‌های مقایسه‌ای مستقیم دربارۀ مداخلات اختصاصی مبتنی بر تنظیم هیجان در برابر درمانهای مبتنی بر ذهنآگاهی، به ویژه در زنان بزرگسال مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی، محدود به نظر می‌رسد (Ostinelli et al., 2025). از این رو، بررسی اثربخشی مداخلات اختصاصی با تمرکز بر تنظیم هیجان در زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی میتواند به پرکردن بخشی از این خلأ پژوهشی کمک کند.
بر این اساس، پژوهش حاضر با هدف تدوین و اعتباریابی یک بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان و مقایسۀ اثربخشی آن با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی بر تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه انجام شد. انتظار می‌رفت هر دو مداخله موجب بهبود متغیرهای پژوهش شوند، اما بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان، به دلیل تمرکز مستقیم بر آموزش راهبردهای خودتنظیمی هیجانی، بازداری پاسخ، خودنظارتی و کارکردهای اجرایی هیجانی، اثربخشی بیشتری نسبت به درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی نشان دهد.
روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: پژوهش حاضر با طرح آمیختۀ اکتشافی متوالی[3] در سه مرحلۀ کیفی، کمّی اول و کمّی دوم انجام شد. در مرحلۀ کیفی، با استفاده از مرور نظام‌مند و تحلیل محتوا[4]، مؤلفههای درمانی مرتبط با تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی شناسایی شدند و بر اساس آن بستۀ درمانی تدوین شد. در مرحلۀ کمّی اول، روایی محتوایی بسته با استفاده از قضاوت خبرگان[5] و شاخصهای نسبت روایی محتوا (CVR)[6] و شاخص روایی محتوا (CVI)[7] بررسی شدند. در مرحلۀ کمّی دوم، اثربخشی بستۀ درمانی تدوینشده در مقایسه با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی بر تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه، در قالب مطالعهای شبهآزمایشی با طرح پیشآزمون-پسآزمون، گروه کنترل و پیگیری دوماهه ارزیابی شد.
در مرحلۀ کیفی، جست‌وجوی نظام‌مند در پایگاههای اطلاعاتی ایرانداک[8]، پورتال علوم انسانی، نورمگز[9]، مگ‌ایران[10]، گوگل اسکالر[11]، ساینس‌دایرکت[12]، ریسرچ‌گیت[13]، اسکوپوس[14] و پاب‌مد[15] و با استفاده از ترکیب کلیدواژههای ADHD، adult، treatment protocol، emotion regulation، communication skills، intervention manual و معادل‌های فارسی آنها انجام شد. جست‌وجو به مطالعات منتشرشده از سال 2000 تا زمان اجرای پژوهش محدود بود. معیارهای ورود شامل ارائۀ پروتکل درمانی مبتنی بر شواهد برای بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی، پوشش دست‌کم یکی از مؤلفههای تنظیم هیجان، قابلیت اجرای گروهی و انتشار به زبان فارسی یا انگلیسی بودند. پروتکلهای ویژۀ کودکان و نوجوانان، مطالعات فاقد شواهد تجربی، مداخلات صرفاً متمرکز بر علائم رفتاری و پروتکلهای دارای هم‌پوشانی کامل با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی از مطالعه خارج شدند. مطالعات شناسایی‌شده بر اساس معیارهای ورود و خروج غربال و پروتکلهای واجد شرایط با روش تحلیل محتوای کیفی بررسی شدند. مؤلفههای مرتبط با تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی از اهداف درمانی، فنون، تمرین‌ها، تکالیف و ساختار جلسات استخراج و پس از کدگذاری و مقایسه، سازمان‌دهی شدند. بر اساس نتایج تحلیل محتوا، بستۀ درمانی با تلفیق هدفمند مؤلفههای منتخب و با در نظر گرفتن انسجام نظری، قابلیت اجرای گروهی، ویژگی‌های بالینی زنان بزرگسال مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه و امکان آموزش مهارت‌ها به صورت مرحله‌ای تدوین شد.
در مرحلۀ کمّی اول، به منظور بررسی روایی محتوایی بستۀ درمانی، از روش قضاوت خبرگان استفاده شد. جامعۀ این مرحله را متخصصان حوزۀ روانشناسی بالینی و درمان اختلال نقص توجه/بیشفعالی تشکیل می‌دادند. برای شناسایی خبرگان واجد شرایط، ابتدا مقالات منتشرشده در مجلات علمی-پژوهشی داخلی در زمینۀ اختلال نقص توجه/بیشفعالی بررسی شدند. برای این منظور، با استفاده از کلیدواژههای «اختلال نقص توجه/بیشفعالی»، «نارسایی توجه/ فزون کنشی»، «کم‌توجهی/بیشفعالی» و "ADHD" در پایگاههای اطلاعات علمی (SID)[16] و مگ‌ایران بررسی شد و سپس، طی جلسهای با نویسندۀ دوم، سوابق علمی و حرفه‌ای نویسندگان این مطالعات شامل رشته و مقطع تحصیلی، سوابق پژوهشی، عضویت هیئت‌علمی، تجربۀ فعالیت بالینی و رویکرد درمانی آنان ارزیابی شد. معیارهای ورود به گروه خبرگان شامل داشتن دست‌کم یک مقالۀ علمی‌پژوهشی مرتبط با اختلال نقص توجه/بیشفعالی در نمونۀ بزرگسالان، تجربۀ فعالیت بالینی با مراجعان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی و برخورداری از رویکرد درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان به عنوان رویکرد غالب درمانی بود. 8 متخصص با روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. پس از انتخاب، از طریق اطلاعات تماس حرفه‌ای موجود در مقالات، صفحات دانشگاهی یا حرفه‌ای و سایر راه‌های ارتباطی رسمی در دسترس، با افراد منتخب تماس گرفته شد. در این تماس، اهداف پژوهش، ماهیت بستۀ درمانی، فرایند داوری و نحوۀ تکمیل فرمهای ارزیابی برای آنان توضیح داده شد و پس از اعلام آمادگی، بستۀ درمانی و فرمهای ارزیابی در اختیار آنان قرار گرفت. خبرگان علاوه بر ارائۀ پیشنهادهای اصلاحی به صورت کیفی، هر یک از جلسات درمانی را از نظر ضرورت، تناسب محتوا با اهداف جلسه، کفایت ساختار و زمان‌بندی ارزیابی کردند. برای محاسبۀ نسبت روایی محتوا (CVR)، ضرورت هر جلسه بر اساس سه گزینۀ «ضروری است»، «مفید ولی غیرضروری است» و «غیرضروری است» ارزیابی شد. همچنین، برای محاسبۀ شاخص روایی محتوا (CVI)، میزان ارتباط محتوای هر جلسه با اهداف همان جلسه بر اساس مقیاس چهاردرجه‌ای «کاملاً مرتبط»، «مرتبط اما نیازمند بازبینی»، «نیازمند بازبینی جدی» و «کاملاً نامرتبط» تعیین شد. مطابق معیار لاوشه، در مطالعات روایی محتوایی استفاده از 5 تا 10 متخصص برای محاسبۀ CVR و CVI کافی تلقی میشود (Lawshe, 1975) و حداقل مقدار قابل قبول CVR برای هشت متخصص 75/0 و حداقل مقدار قابل قبول CVI نیز 79/0 است (Polit & Beck, 2006).
در مرحلۀ کمّی دوم، جامعۀ پژوهش شامل زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه بود که در سال ۱۴۰۳ به کلینیک‌های روانشناسی منطقۀ ۸ شهر تهران مراجعه کرده بودند. از میان ۳۷ فرد داوطلب، ۳ نفر به دلیل نداشتن معیارهای ورود از مطالعه کنار گذاشته شدند و ۴ نفر نیز در جریان هماهنگی‌های مربوط به انجام مصاحبۀ تشخیصی از ادامۀ همکاری انصراف دادند. در نهایت، ۳۰ نفر واجد شرایط وارد مطالعه شدند. پیش از ورود به پژوهش، تشخیص اختلال توسط روان‌پزشک و بر اساس ملاک‌های DSM-5 تأیید شده بود و برای غربالگری، تعیین زیرنوع اختلال و بررسی توانایی شناختی، به ترتیب از مقیاس خودسنجی اختلال نقص توجه/بیشفعالی بزرگسالان (ASRS)، مصاحبۀ تشخیصی DIVA-5 و آزمون ماتریس‌های پیش‌روندۀ پیشرفتۀ ریون (APM) استفاده شد. معیارهای ورود شامل تشخیص اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه در DIVA-5، کسب نمرۀ بالاتر از نقطۀ برش[17] ۱۴ در ASRS، کسب بهرۀ هوشی بالاتر از ۹۰ در APM بودند. معیارهای خروج شامل ابتلا به اختلالات شدید روانپزشکی هم‌بود، سابقۀ آسیب مغزی یا تشنج، غیبت در بیش از دو جلسۀ درمانی و انصراف از ادامۀ همکاری بودند. پس از احراز شرایط ورود، ارائۀ توضیحات کامل دربارۀ اهداف پژوهش و اخذ رضایت آگاهانه[18]، ۳۰ شرکت‌کننده به صورت تصادفی در سه گروه بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان، درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و گروه کنترل، هر گروه شامل ۱۰ نفر، تخصیص یافتند. حجم نمونه با توجه به ماهیت مقدماتی پژوهش و توصیه‌های موجود برای مطالعات مداخله‌ای اولیه، ۱۰ نفر برای هر گروه تعیین شد (Whitehead et al., 2016). برای کاهش موانع حضور، زمان جلسات با شرایط شرکتکنندگان هماهنگ و یادآوریهای لازم پیش از جلسات انجام شد. در صورت وجود تعارض زمانی، تا حد امکان انعطاف لازم در تعیین زمان برگزاری جلسات اعمال شد. افزون بر این، ماهیت گروهی مداخلات و شکل‌گیری تعامل و احساس تعهد متقابل میان اعضای گروه به ایجاد فضای منظم و حمایت‌کننده برای استمرار حضور کمک می‌کرد. از این رو، هیچ یک از شرکتکنندگان پس از ورود نهایی به مطالعه بیش از 2 جلسه غیبت نداشتند و همۀ مراحل پسآزمون و پیگیری را تکمیل کردند. هر دو مداخله توسط روان‌شناس بالینی آموزش‌دیده و دارای تجربه در اجرای درمانهای گروهی و بر اساس پروتکلهای از پیش تعیین‌شده اجرا شدند. گروه کنترل طی دورۀ اجرای پژوهش هیچ مداخلۀ روان‌شناختی دریافت نکرد و پس از پایان مطالعه، بستۀ آموزشی در اختیار آنان قرار گرفت. اجرای مرحلۀ مداخله از خرداد تا آبان ۱۴۰۳ انجام شد.
ابزارهای سنجش: مقیاس خودسنجی اختلال نقص توجه/بیشفعالی بزرگسالان (ASRS)[19]: به منظور غربالگری اولیۀ شرکتکنندگان، از مقیاس خودسنجی اختلال نقص توجه/بیشفعالی بزرگسالان استفاده شد که توسط سازمان بهداشت جهانی[20] تدوین شده است. این ابزار شامل ۱۸ گویه در دو بُعد بی‌توجهی و بیشفعالی/تکانشگری است و بر اساس طیف لیکرت پنج‌درجه‌ای نمره‌گذاری میشود. در پژوهش حاضر، این مقیاس صرفاً برای غربالگری اولیه و بررسی معیارهای ورود به مطالعه به کار رفت و تشخیص نهایی بر اساس ارزیابی روان‌پزشک و مصاحبۀ DIVA-5 انجام شد. نسخۀ فارسی ASRS توسط مختاری و همکاران (1394) هنجاریابی شده و روایی و پایایی آن بررسی و آلفای کرونباخ کل پرسشنامه 87/0 گزارش شده است. آلفای کرونباخ این ابزار در پژوهش حاضر 92/0 به دست آمد.
ماتریس‌های پیش‌روندۀ پیشرفتۀ ریون (APM)[21]: به منظور کنترل توانایی شناختی عمومی و همگن‌سازی نمونه، از آزمون ماتریس‌های پیش‌روندۀ پیشرفتۀ ریون استفاده شد. این آزمون یکی از معتبرترین ابزارهای سنجش هوش سیال و استدلال انتزاعی غیرکلامی است و در پژوهش‌های بالینی و عصب‌روان‌شناختی کاربردی گسترده دارد. ملاک ورود به پژوهش کسب نمرۀ متناظر با بهرۀ هوشی بالاتر از ۹۰ بود. نسخۀ فارسی آزمون توسط رحمانی (1386) روی دانشجویان دانشگاه آزاد اسلامی واحد خوراسگان هنجاریابی و شواهدی مناسب از روایی و پایایی آن (73/0) گزارش شده است.
مصاحبۀ تشخیصی (DIVA-5)[22]: برای تأیید تشخیص بالینی و تعیین زیرنوع اختلال، از نسخۀ پنجم مصاحبۀ تشخیصی اختلال نقص توجه/بیشفعالی در بزرگسالان توسط روان‌شناس بالینی آموزش‌دیده استفاده شد. این مصاحبۀ نیمه‌ساختاریافته بر اساس ملاک‌های DSM-5TR تدوین شده است و تمام ۱۸ نشانۀ اختلال را در دو حیطۀ بی‌توجهی و بیشفعالی/تکانشگری، در دوران کودکی و بزرگسالی، ارزیابی می‌کند. در موارد عدم انطباق احتمالی، نظر روان‌پزشک ملاک نهایی ورود به مطالعه قرار گرفت. نسخۀ فارسی این ابزار توسط زمانی و همکاران ترجمه و اعتبارسنجی شده و توافق تشخیصی با SCID-5 حدود 66/81 درصد و توافق با مقیاس‌های خودگزارشی (CAARS) حدود 71-80 درصد گزارش شده است (Zamani et al., 2021).
پرسشنامۀ تنظیم هیجان (ERQ)[23] گراس و جان: تنظیم هیجان با استفاده از پرسشنامۀ تنظیم هیجان گراس و جان ارزیابی شد (Gross & John, 2003). این ابزار شامل ۱۰ گویه و دو خرده‌مقیاس ارزیابی مجدد شناختی (۶ گویه) و سرکوب ابرازگری (۴ گویه) است که بر اساس طیف لیکرت هفت‌درجه‌ای نمره‌گذاری می‌شوند. ERQ یکی از پرکاربردترین ابزارهای سنجش راهبردهای تنظیم هیجان در پژوهش‌های بالینی و تجربی است. در مطالعۀ اصلی گراس و جان، آلفای کرونباخ 79/0 برای ارزیابی مجدد شناختی و 73/0 برای سرکوب ابرازگری گزارش شد (Gross & John, 2003). نسخۀ فارسی این پرسشنامه توسط فروغی و همکاران اعتبارسنجی شده و آلفای کرونباخ ارزیابی مجدد 76/0 و سرکوب 72/0 به دست آمده است (Foroughi et al., 2021). در پژوهش حاضر، آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس ارزیابی مجدد شناختی 79/0 و برای سرکوب ابرازگری 75/0 به دست آمد.
پرسشنامۀ مهارتهای ارتباطی (CSTR)[24]: برای سنجش مهارتهای ارتباطی، از پرسشنامۀ مهارتهای ارتباطی کوئین‌دام استفاده شد (Queendom, 2004). این ابزار شامل ۳۴ گویه در پنج خرده‌مقیاس درک پیامهای کلامی و غیرکلامی، تنظیم عواطف، مهارت گوش‌دادن، بینش نسبت به فرایند ارتباط و ارتباط توأم با قاطعیت است و بر اساس طیف لیکرت پنج‌درجه‌ای نمره‌گذاری میشود. نسخۀ فارسی این پرسشنامه توسط حسین‌چاری و فداکار داورانی (1384) اعتباریابی شده و آلفای کرونباخ کل 69/0 گزارش شده است. آلفای کرونباخ کل ابزار در پژوهش حاضر 72/0 محاسبه شد.
پس از انجام پیشآزمون، گروه نخست بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان را طی ۱۲ جلسۀ هفتگی ۹۰دقیقه‌ای دریافت کرد. گروه دوم درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی را بر اساس پروتکل استاندارد سگال و همکاران با انطباق‌های ویژۀ بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی (Segal et al., 2012) برگرفته از برنامۀ زایلوفسکا و میچل دریافت کرد ( Zylowska & Mitchell, 2021). این پروتکل در ایران توسط عافی و همکاران (۱۳۹۹)، عبدالله‌زاده و همکاران (۱۴۰۰)، کاظمی و همکاران (۱۴۰۱) و کیانی و هادیان‌فرد (۱۳۹۵) اجرا و خلاصهای از آن در در جدول 1 ارائه شده است. هر سه گروه، بلافاصله پس از پایان مداخلات و دو ماه بعد در مرحلۀ پیگیری، مجدداً پرسشنامههای ERQ و CSTR را تکمیل کردند.
جدول 1
پروتکل درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی تطبیق‌یافته برای بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی
Table 1
Adapted Mindfulness-Based Cognitive Therapy Treatment Protocol for Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
|
مرحله |
جلسه |
عنوان |
محتوا |
|
پایه‌سازی |
1 |
آشنایی، معرفی اختلال نقص توجه/بیشفعالی و ذهنآگاهی |
معارفۀ گروهی، قرارداد گروهی، آموزش اختلال نقص توجه/بیشفعالی، معرفی مفهوم ذهنآگاهی و تفاوت آن با تمرکز اجباری، تمرین اولیۀ توجه به نفس (۵ دقیقه)، تکمیل پیشآزمون CSTR و ERQ |
|
2 |
توجه به بدن و لحظه حال |
مرور تمرین هفتۀ گذشته، تمرین اسکن بدن (۲۰ دقیقه)، بحث: «ذهن من کجاست؟»، آموزش توجه به حس‌های پنج‌گانه، تمرین خوردن آگاهانه |
|
|
3 |
توجه به نفس و آگاهی از پراکندگی ذهن |
مرور اسکن بدن، تمرین نفس‌آگاهانه (۱۵ دقیقه)، بحث: «پراکندگی ذهن عیب نیست. بازگشت مهارت است»، معرفی فضای تنفسی سه‌دقیقه‌ای |
|
|
مهارت‌آموزی ذهنآگاهی |
4 |
ذهنآگاهی در حرکت و یوگای ذهن‌آگاهانه |
یوگای ذهن‌آگاهانۀ سبک (۲۰ دقیقه)، راه‌رفتن آگاهانه، بحث: تفاوت بین حرکت ناآگاهانه و حرکت آگاهانه، ادغام ذهنآگاهی با فعالیت روزانه |
|
5 |
ذهنآگاهی نسبت به افکار |
تمرین مشاهدۀ افکار (۲۰ دقیقه)، استعارۀ برگ روی رودخانه، بحث: «من فکر نیستم، من فکرکننده هستم»، شناسایی الگوهای فکری رایج در اختلال نقص توجه/بیشفعالی (خودانتقادی، فراموشی، نگرانی) |
|
|
6 |
ذهنآگاهی نسبت به هیجانات
|
تمرین نشستن با هیجان (۲۰ دقیقه)، چرخۀ هیجان در اختلال نقص توجه/بیشفعالی: سریع، شدید، دشوار برای بازگشت، «هیجان در بدن کجاست؟»، شناسایی نشانههای بدنی، پاسخ آگاهانه در برابر واکنش خودکار، فضای تنفسی در موقعیت هیجانی |
|
|
ذهنآگاهی در روابط و زندگی روزانه |
7 |
شفقت به خود و کاهش خودانتقادی |
بحث: «آیا با خودت مثل یک دوست رفتار می‌کنی؟»، مدیتیشن شفقت به خود (15 دقیقه)، نوشتن نامۀ شفقت‌آمیز به خود، ارتباط شفقت به خود با بهبود تنظیم هیجان |
|
8 |
ذهنآگاهی در ارتباط و گوش‌دادن آگاهانه |
تمرین گوش‌دادن آگاهانۀ دوتایی (۱۵ دقیقه)، بحث: «ذهنم در گفت‌وگو کجاست؟»، ارتباط توجه‌پراکندگی با مشکلات مهارتهای ارتباطی، تمرین صحبت آگاهانه: «قبل از گفتن، یک نفس» |
|
|
9 |
ذهنآگاهی و مدیریت زمان در اختلال نقص توجه/بیشفعالی |
آموزش کوری زمانی در اختلال نقص توجه/بیشفعالی، تمرین تخمین زمان آگاهانه (۱۵ دقیقه)، ذهنآگاهی به عنوان «ساعت درونی»، برنامه‌ریزی آگاهانه برای هفته با حضور کامل |
|
|
10 |
ذهنآگاهی در موقعیت‌های چالش‌برانگیز |
تمرین SOBER: Stop - Observe - Breathe - Expand - Respond، اجرای SOBER در سناریوهای واقعی گروه، بحث: «چه زمانی راحت‌ترم که واکنش نشان دهم؟»، نقشۀ موقعیت‌های چالش‌برانگیز شخصی |
|
|
تثبیت و پیشگیری از عود |
11 |
برنامۀ ذهنآگاهی شخصی و پیشگیری از عود |
مرور کلی: «چه تمرینی برایم بیشترین اثر را داشت؟»، طراحی برنامۀ ذهنآگاهی شخصی بلندمدت، شناسایی نشانههای هشدار: «چه زمانی می‌فهمم که دارم از ذهنآگاهی فاصله می‌گیرم؟»، طراحی برنامۀ عمل فردی |
|
12 |
جمع‌بندی، ارزیابی نهایی و اتمام گروه |
ارائۀ برنامۀ ذهنآگاهی شخصی توسط هر عضو، تکمیل پسآزمون CSTR و ERQ، تمرین نهایی گروهی: مدیتیشن محبت‌آمیز برای همۀ اعضا، آیین اتمام گروه، اطلاع‌رسانی |
روش اجرا و تحلیل: دادههای پژوهش در سه مرحله گردآوری شدند: در مرحلۀ کیفی، از طریق مطالعه و کدگذاری متن پروتکلهای منتخب؛ در مرحلۀ کمّی اول، از طریق تکمیل فرمهای ارزیابی روایی محتوا توسط خبرگان؛ و در مرحلۀ کمّی دوم، از طریق تکمیل پرسشنامههای ERQ و CSTR توسط شرکتکنندگان در سه نوبت پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری. کدگذاری متون پروتکلهای منتخب در مرحلۀ کیفی به طور مستقل توسط دو پژوهشگر انجام و میزان توافق آنان با ضریب کاپای کوهن[25] محاسبه شد؛ اختلافنظرها از طریق بحث و اجماع برطرف شد. دادههای کمّی با استفاده از نرمافزار IBM SPSS Statistics نسخۀ ۲۵ تحلیل شد. پیش از تحلیل استنباطی، مفروضههای نرمال‌بودن توزیع دادهها، همگنی واریانسها و کرویت بهترتیب با آزمون‌های شاپیرو–ویلک[26]، لوین[27] و ماچلی[28] بررسی شدند. برای بررسی اثرات زمان، گروه و تعامل زمان × گروه از تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر استفاده شد و در موارد معناداری اثرات، مقایسههای زوجی[29] با اصلاح بنفرونی[30] انجام شد. سطح معناداری 05/0 در نظر گرفته شد.
در مرحلۀ کیفی، فرایند انتخاب مطالعات مطابق دستورالعمل PRISMA 2020 انجام شد. در جست‌وجوی اولیه، ۲۱۸ رکورد شناسایی شدند که پس از حذف ۴۱ رکورد تکراری، ۱۷۷ عنوان و چکیده غربالگری شدند. از این میان، ۱۵۲ مطالعه به دلیل عدم انطباق با معیارهای ورود حذف شدند و متن کامل ۲۵ مطالعه بررسی شد. در نهایت، چهار پروتکل درمانی که بیشترین انطباق را با اهداف پژوهش داشتند، وارد مرحلۀ تحلیل محتوای کیفی شدند: برنامۀ شناختی-رفتاری بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی (Safren et al., 2017) مبتنی بر مدل بارکلی (Barkley, 2015)، برنامۀ آموزش تنظیم هیجان[31] (Whitley & Berking, 2014) مبتنی بر مدل فرایندی تنظیم هیجان گراس (Gross, 2015)، برنامۀ آموزش مهارتهای رفتاردرمانی دیالکتیکی[32] (Linehan, 2015) و برنامۀ آموزش شفقت به خود ذهن‌آگاهانه[33] (Neff & Germer, 2018). در تحلیل محتوای کیفی این چهار پروتکل، ضریب کاپای کوهن به منظور بررسی میزان توافق، برای مؤلفههای تنظیم هیجان 83/0 و برای مهارتهای ارتباطی 79/0 به دست آمد که بر اساس معیارهای لندیس و کوخ نشان‌دهندۀ توافق بسیار بالا بود (Landis & Koch, 1977). در مجموع، ۲۵ کد اولیه استخراج شدند که پس از ادغام مفهومی در 4 مقولۀ اصلی سازمان‌دهی شدند. این مقولهها چارچوب محتوایی بستۀ درمانی را تشکیل دادند و خلاصۀ آنها در جدول 2 ارائه شده است.
جدول 2
کدبوک نهایی بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان در زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی
Table 2
Final Codebook of the Emotion Regulation-Based Treatment Package for Women with ADHD
|
مقوله |
کد |
تعریف عملیاتی |
جلسات |
منبع |
کمّی‌سازی |
|
آگاهی و پایش هیجانی[34] |
EA1 |
شناسایی هیجان، توانایی تشخیص و نام‌گذاری هیجان‌ها |
2 |
5 کد 20 درصد |
|
|
EA2 |
آگاهی بدنی هیجان، تشخیص نشانههای جسمانی هیجان |
2 و6 |
|||
|
EA3 |
مشاهده بدون قضاوت، مشاهدۀ تجربۀ هیجانی بدون ارزیابی منفی |
3 |
|||
|
EA4 |
خودنظارتی هیجانی، ثبت و پایش محرک‌ها و پاسخ‌های هیجانی |
2 و 11 |
|||
|
EA5 |
حساسیت به طرد، شناسایی واکنش‌های هیجانی مرتبط با طرد |
6 |
|||
|
تعدیل و بازسازی هیجان[35] |
ER1 |
توقف پاسخ هیجانی، ایجاد مکث پیش از واکنش هیجانی |
3، 5 |
9 کد 36 درصد
|
|
|
ER2 |
هدایت توجه تغییر کانون توجه از محرک هیجانی |
3 |
|||
|
ER3 |
انتخاب موقعیت انتخاب یا اجتناب از موقعیت‌های هیجانی |
3 |
|||
|
ER4 |
ارزیابی مجدد شناختی، بازتفسیر موقعیت‌های هیجانی |
4 |
|||
|
ER5 |
تحمل پریشانی، تحمل هیجان‌های منفی بدون رفتار تکانشی |
5 |
|||
|
ER6 |
مهار تکانۀ هیجانی، کاهش واکنش‌های فوری و تکانشی |
5 |
|||
|
ER7 |
پذیرش هیجان، تجربۀ هیجان بدون اجتناب یا سرکوب |
5 و 10 |
|||
|
ER8 |
تعدیل پاسخ فیزیولوژیک |
5 |
|||
|
ER9 |
برنامه‌ریزی هیجانی، پیش‌بینی و مدیریت موقعیت‌های هیجانی آینده |
9 |
|||
|
تنظیم هیجان در روابط بینفردی[36] |
IP1 |
ابراز سازگارانۀ هیجان، بیان هیجان‌ها به شیوه‌ای مناسب |
7 |
6 کد 24 درصد |
|
|
IP2 |
جرئت‌ورزی، بیان نیازها و خواسته‌ها با احترام |
7 |
|||
|
IP3 |
مرزگذاری هیجانی، تنظیم حدود هیجانی در روابط |
6 |
|||
|
IP4 |
درک هیجان دیگران، تشخیص هیجان‌ها و نشانههای اجتماعی |
6 |
|||
|
IP5 |
حل تعارض مدیریت اختلافات بینفردی |
8 |
|||
|
IP6 |
ارتباط مؤثر، استفاده از مهارتهای ارتباطی سازگارانه |
7 و8 |
|||
|
خودشفقتی و تثبیت[37] |
SC1 |
شفقت به خود، پاسخ مهربانانه به رنج و خطاهای فردی |
10 |
5 کد 20 درصد |
|
|
SC2 |
کاهش خودانتقادی، تعدیل ارزیابی‌های منفی نسبت به خود |
10 |
|||
|
SC3 |
پیشگیری از عود، شناسایی عوامل خطر و برنامۀ مقابله |
11 |
|||
|
SC4 |
تثبیت هویت جدید، یکپارچه‌سازی مهارتهای آموخته‌شده |
12 |
|||
|
SC5 |
درک رنج شخصی به عنوان بخشی از تجربۀ انسانی مشترک |
10 |
بر اساس نتایج تحلیل محتوای پروتکلهای منتخب، بستۀ درمانی تدوین شد. چارچوب نظری بسته بر رویکردهای نظری پروتکلهای منتخب استوار بود؛ ذهنآگاهی در این بسته به عنوان فن کمکی برای تقویت آگاهی هیجانی و خودشفقتی به کار رفت و بر خلاف درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی، هستۀ اصلی مداخله نبود. بستۀ درمانی در قالب ۱۲ جلسۀ هفتگی ۹۰دقیقه‌ای تنظیم شد. یک جلسۀ پیگیری با فاصلۀ 2 ماه بعد از جلسات درمانی در نظر گرفته شد. خلاصۀ ساختار جلسات در جدول 3 ارائه شده است.
جدول 3
بستۀ درمانی تدوین‌شدۀ مبتنی بر تنظیم هیجان برای زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی
Table 3
Emotion Regulation-Based Intervention Package Developed for Women with ADHD
|
مرحله |
جلسه |
عنوان |
هدف |
تکنیک |
|
پایه‌سازی |
1 |
آشنایی، ارزیابی اولیه و معرفی اختلال نقص توجه/بیشفعالی |
ایجاد انسجام گروهی، ارزیابی پیشآزمون، و آشنایی اعضا با مفهوم اختلال نقص توجه/بیشفعالی و چارچوب تنظیم هیجان |
آموزش ساختاریافته، بحث گروهی هدایت‌شده، ارزیابی استاندارد |
|
2 |
آگاهی هیجانی و مدل فرآیندی تنظیم هیجان |
افزایش آگاهی هیجانی، معرفی مدل گراس و درک رابطۀ تنظیم هیجان با واکنش‌پذیری هیجانی |
آموزش مدل گراس، کارت‌های هیجانی، خودنظارتی ساختاریافته (SIERA) |
|
|
3 |
ذهنآگاهی، توجه‌گردانی و انتخاب موقعیت |
آموزش اولین راهبردهای تنظیم هیجان: توقف آگاهانه، توجه‌گردانی هدفمند و انتخاب موقعیت |
تکنیک STOP: اسکن بدن، تحلیل موقعیت‌های هیجانی، انتخاب موقعیت گراس |
|
|
مهارت‌آموزی هسته‌ای |
4 |
ارزیابی مجدد شناختی |
آموزش مؤثرترین راهبرد تنظیم هیجان مبتنی بر شواهد و تمایز آن از سرکوب هیجانی |
ارزیابی مجدد شناختی گراس، ستون‌های سه‌گانه، چالش با تحریف‌های شناختی |
|
5 |
تحمل پریشانی و مهار تکانۀ هیجانی |
ارتقای ظرفیت تحمل هیجانات شدید و کاهش تکانه‌های هیجانی ناکارآمد |
تنفس ریتمیک، ACCEPTS، DBT-TIPP، سلسله‌مراتب مداخله بر اساس شدت |
|
|
6 |
آگاهی هیجانی بینفردی و مرزگذاری هیجانی |
افزایش توانایی درک هیجانات در بافت روابط و آموزش مرزگذاری مبتنی بر آگاهی هیجانی |
آموزش حساسیت به طرد[38] دادسون[39] (RSD)، شناسایی نشانههای بدنی، نقش‌بازی هدایت‌شده، مرزگذاری هیجانی |
|
|
روابط بینفردی |
7 |
ارتباط مؤثر و ابراز سازگارانۀ هیجان |
آموزش بیان سازگارانۀ هیجان در روابط بینفردی با محوریت مهارت DEAR MAN |
DBT DEAR MAN، نقش‌بازی ساختاریافته، داربست شناختی-هیجانی |
|
8 |
مدیریت تعارض هیجانی و حل مسئلۀ بینفردی |
ارتقای مهارتهای حل تعارض با ادغام تنظیم هیجان و مهارتهای اجرایی |
اجرای مدل SODA برای یک تعارض فعال در روابط + گزارش کامل |
|
|
تثبیت و انتقال |
9 |
برنامه‌ریزی هیجانی |
ادغام مهارتهای تنظیم هیجان با ساختار برنامه‌ریزی اجرایی روزانه |
نقشۀ هیجانی شخصی، برنامه‌ریزی پیش‌آینده، ساختاردهی محیطی |
|
10 |
شفقت به خود و کاهش خودانتقادی مزمن |
کاهش شرم و خودانتقادی مزمن مرتبط با اختلال نقص توجه/بیشفعالی و تقویت شفقت به خود به عنوان تنظیم‌کنندۀ هیجانی |
تمرین روزانۀ ۵ دقیقه مدیتیشن شفقت به خود + یادداشت یک لحظه خودانتقادی و پاسخ شفقت‌آمیز |
|
|
11 |
پیشگیری از عود و تقویت منابع بلندمدت |
آمادگی برای پایان درمان، شناسایی نشانههای هشداردهنده و تدوین برنامۀ بلندمدت |
پیشگیری از عود، برنامۀ حمایتی شخصی مارلات، شبکه‌سازی |
|
|
12 |
جمع‌بندی، ارزیابی نهایی و اتمام گروه‌درمانی |
ارزیابی پیامدهای درمانی، تثبیت هویت جدید و اتمام آیین‌مند گروه |
ارزیابی پیامد استاندارد، آیین اتمام یالوم، پیگیری دوماهه |
محتوای بسته با استفاده از قضاوت خبرگان ارزیابی شد. برای تعیین خبرگان واجد شرایط، در جست‌وجوی اولیه در پایگاههای اطلاعاتی، در مجموع 295 مقاله شناسایی شدند. پس از بررسی عنوان و چکیدۀ مقالات، 24 مطالعۀ انجام‌شده بر روی نمونههای بزرگسال غربال شدند. پس از بررسی معیارهای ورود، در نهایت 8 متخصص با روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند. مقادیر CVR و CVI طبق نظر خبرگان محاسبه شدند. تمامی جلسات مقادیر CVR بالاتر از 75/0 و CVI بالاتر از 79/0 داشتند و شاخص کل CVR و CVI نیز بهترتیب برابر 91/0 و 96/0 به دست آمد. بنابراین، هیچ یک از جلسات بر اساس شاخصهای کمّی نیازمند حذف نبودند. با این حال، بر اساس پیشنهادهای خبرگان، اصلاحاتی محدود شامل ویرایش نگارشی، افزودن مثال‌های بالینی، تقویت تمرین‌های خودشفقتی، شفاف‌سازی تمرین‌های تحمل پریشانی و مهار تکانه، افزایش تمرین‌های ایفای نقش و تکمیل برنامۀ پیشگیری از بازگشت در جلسات مربوط اعمال شدند. پس از اعمال اصلاحات، نسخۀ بازنگری‌شدۀ بسته مجدداً در اختیار همان متخصصان قرار گرفت تا میزان توافق آنان دربارۀ کیفیت نهایی بسته بر اساس مقیاس لیکرت 5درجهای بررسی شود. در این مرحله، میزان توافق خبرگان در شاخصهای مختلف بین 98/0 تا 100/0 بود؛ توافق دربارۀ تناسب ساختار جلسات و ارزیابی کلی بسته 100/0 به دست آمد و میانگین توافق کلی خبرگان نیز 98 درصد بود.
به منظور بررسی اثربخشی بستۀ درمانی، ۳۰ زن مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه، پس از احراز معیارهای ورود، به صورت تصادفی در سه گروه بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان، درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و گروه کنترل، هر گروه ۱۰ نفر قرار گرفتند. میانگین سنی شرکتکنندگان در گروه بستۀ درمانی 2/4 ± 4/29 سال، در گروه درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی 9/3 ± 1/30 سال و در گروه کنترل برابر 6/4 ± 9/28 سال بود. نتایج آزمون تحلیل واریانس یک‌راهه برای مقایسۀ سن سه گروه نشان داد بین گروه‌ها به لحاظ سن تفاوتی معنادار وجود ندارد. همچنین، بهترتیب ۷۰، ۶۰ و ۷۰ درصد از آزمودنی‌های سه گروه دارای تحصیلات کارشناسی یا بالاتر بودند و نتایج آزمون خی‌دو نشان داد گروه‌ها از نظر سطح تحصیلات نیز تفاوتی معنادار ندارند.
میانگین و انحراف معیار نمرات متغیرهای پژوهش در سه مرحلۀ پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری در جدول 4 ارائه شده است. همان‌گونه که مشاهده میشود، میانگین نمرات هر دو گروه مداخله در مؤلفههای تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی از پیشآزمون به پسآزمون تغییر معناداری داشت و این تغییرات در مرحلۀ پیگیری نیز تا حدی زیاد حفظ شد.
جدول 4
شاخصهای توصیفی متغیرهای پژوهش به تفکیک سه گروه در سه مرحلۀ پژوهش
Table 4
Descriptive Statistics of the Research Variables Scores for the Three Groups Across Three Phases
|
متغیر |
گروه |
پیشآزمون |
پسآزمون |
پیگیری |
|||
|
میانگین |
انحراف استاندارد |
میانگین |
انحراف استاندارد |
میانگین |
انحراف استاندارد |
||
|
ارزیابی مجدد شناختی |
بستۀ تدوینی |
28 |
3/2 |
5/39 |
2/1 |
6/39 |
2/1 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
1/28 |
6/2 |
8/34 |
8/1 |
8/34 |
7/1 |
|
|
کنترل |
5/28 |
2/2 |
5/28 |
2/2 |
4/28 |
2/2 |
|
|
سرکوب ابرازگری |
بستۀ تدوینی |
8/19 |
2/1 |
4/11 |
9/1 |
12 |
2/2 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
9/19 |
3/1 |
5/14 |
5/1 |
4/14 |
2/1 |
|
|
کنترل |
8/19 |
2/1 |
5/19 |
3/1 |
5/19 |
1/1 |
|
|
درک پیامهای کلامی و غیرکلامی |
بستۀ تدوینی |
5/24 |
17/2 |
6/31 |
95/1 |
3/31 |
11/2 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
5/24 |
58/1 |
8/26 |
29/2 |
4/26 |
27/2 |
|
|
کنترل |
24 |
82/1 |
3/24 |
7/1 |
7/23 |
63/1 |
|
|
تنظیم عواطف |
بستۀ تدوینی |
5/14 |
2/1 |
4/20 |
05/1 |
3/20 |
1/1 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
4/14 |
17/1 |
1/17 |
91/0 |
2/17 |
05/1 |
|
|
کنترل |
6/14 |
96/0 |
8/14 |
96/0 |
8/14 |
84/0 |
|
|
گوش‌دادن |
بستۀ تدوینی |
7/19 |
15/1 |
24 |
94/0 |
9/23 |
87/0 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
5/19 |
58/1 |
1/21 |
44/1 |
8/20 |
68/1 |
|
|
کنترل |
5/19 |
58/1 |
7/19 |
63/1 |
8/19 |
54/1 |
|
|
بینش نسبت به فرایند ارتباط |
بستۀ تدوینی |
6/16 |
17/1 |
2/20 |
22/1 |
8/19 |
47/1 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
7/16 |
25/1 |
8/18 |
91/0 |
8/18 |
39/1 |
|
|
کنترل |
6/16 |
42/1 |
7/16 |
41/1 |
5/16 |
08/1 |
|
|
ارتباط توأم با قاطعیت |
بستۀ تدوینی |
7/16 |
05/1 |
5/21 |
1/21 |
1/21 |
19/1 |
|
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
7/16 |
25/1 |
8/18 |
8/18 |
8/18 |
31/1 |
|
|
کنترل |
6/16 |
42/1 |
7/16 |
5/16 |
5/16 |
43/1 |
|
پیش از اجرای تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر، مفروضههای زیربنایی آن بررسی شدند. نتایج آزمون شاپیرو–ویلک برای هفت زیرمقیاس پژوهش به تفکیک سه گروه در سه مرحلۀ پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری نشان داد در بیشتر موارد، توزیع نمرات با فرض نرمال‌بودن سازگار بود (p>0/05)؛ فقط در گروه بستۀ تدوینی، توزیع نمرات زیرمقیاس «مهارت گوش‌دادن» در مراحل پسآزمون (p=0/025) و پیگیری (p=0/008)، در گروه درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی در مرحلۀ پیگیری (p=0/001) و در زیرمقیاس «بینش نسبت به فرایند ارتباط» در مرحلۀ پسآزمون در گروه درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0/043) انحراف از نرمال‌بودن نشان داد. با توجه به برابری حجم گروه‌ها، نبود دادههای پرت شدید و مقاومت شناخته‌شدۀ تحلیل واریانس با اندازهگیری مکرر در برابر نقض خفیف این مفروضه، ادامۀ تحلیل بر همین مبنا منطقی تشخیص داده شد. آزمون لوین برای بررسی همگنی واریانس نمرات پیشآزمون (df1=2 df2=27,) برای ارزیابی مجدد شناختی (F=0/441, p=0/648)، سرکوب ابرازگری (F=0/409, p=0/668)، درک پیامهای کلامی و غیرکلامی (F=0/059, p=0/942)، تنظیم عواطف (F=0/078, p=0/925)، مهارت گوش‌دادن (F=0/947, p=0/4)، بینش نسبت به فرایند ارتباط (F=0/396, p=0/677) و ارتباط توأم با قاطعیت (F=0/348, p=0/709) مؤید همگنی واریانس‌های بین‌گروهی در مرحلۀ پیشآزمون بود. آزمون ماچلی نشان داد فرض کرویت[40] در زیرمقیاسهای سرکوب ابرازگری (w=0/74, χ²=7/55, p=0/023)، مهارت گوش‌دادن (w=0/74, χ²=7/63, p=0/022) و بینش نسبت به فرایند ارتباط (w=0/66, χ²=10/68, p=0/005) نقض شده است؛ در حالی که در زیرمقیاس ارزیابی مجدد شناختی (w=0/92, χ²=3/01, p=0/42)، درک پیامهای کلامی و غیرکلامی (w=0/52, χ²=16/97, p=0/38)، تنظیم عواطف (w=0/13, χ²=51/48, p=0/48)، ارتباط توأم با قاطعیت (w=0/92, χ²=2/06, p=0/35) فرض کرویت برقرار بود؛ بر این اساس، برای سه زیرمقیاس نخست از اصلاح گرین‌هاوس–گایزر[41] در تعدیل درجات آزادی اثرات درون‌گروهی استفاده شد. به این ترتیب، استفاده از تحلیل واریانس با اندازهگیریهای مکرر بلامانع شد. نتایج این تحلیل در جدول 5 ارائه شده است.
جدول 5
طرح اندازهگیریهای مکرر برای بررسی اثرات بین‌گروهی و درون‌گروهی زیرمقیاسهای تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی
Table 5
Repeated Measures Design for Examining Between-Group and Within-Group Effects of Emotion Regulation and Communication Skills Subscales
|
Π2 |
|
p |
F |
MS |
df |
SS |
منبع |
زیرمقیاس |
|
958/0 |
|
001/0 |
407/613 |
04/368 |
2 |
08/736 |
زمان |
ارزیابی مجدد شناختی |
|
715/0 |
|
001/0 |
95/33 |
54/387 |
2 |
08/775 |
گروه |
|
|
932/0 |
|
001/0 |
35/185 |
21/111 |
4 |
84/444 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
6/0 |
54 |
4/32 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
41/11 |
27 |
2/308 |
خطا (گروه) |
|
|
884/0 |
|
001/0 |
23/205 |
52/331 |
28/1 |
6/426 |
زمان |
سرکوب ابرازگری |
|
762/0 |
|
001/0 |
14/43 |
17/208 |
2 |
35/416 |
گروه |
|
|
790/0 |
|
001/0 |
78/50 |
03/82 |
57/2 |
1/211 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
04/1 |
13/43 |
1/56 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
82/4 |
27 |
26/130 |
خطا (گروه) |
|
|
901/0 |
|
001/0 |
04/247 |
71/163 |
2 |
822/184 |
زمان |
درک پیامهای کلامی و غیرکلامی |
|
579/0 |
|
001/0 |
59/18 |
07/202 |
2 |
156/404 |
گروه |
|
|
894/0 |
|
001/0 |
37/113 |
74/62 |
4 |
644/169 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
55/0 |
54 |
20/20 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
87/10 |
27 |
50/293 |
خطا (گروه) |
|
|
982/0 |
|
001/0 |
37/1490 |
23/342 |
2 |
46/684 |
زمان |
تنظیم عواطف |
|
623/0 |
|
001/0 |
29/22 |
7/444 |
2 |
4/889 |
گروه |
|
|
972/0 |
|
001/0 |
66/460 |
78/105 |
4 |
13/423 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
23/0 |
54 |
4/12 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
94/19 |
27 |
6/538 |
خطا (گروه) |
|
|
832/0 |
|
001/0 |
56/133 |
434/49 |
59/1 |
82/78 |
زمان |
گوش‌دادن |
|
473/0 |
|
001/0 |
11/12 |
64/65 |
2 |
28/131 |
گروه |
|
|
780/0 |
|
001/0 |
93/47 |
74/17 |
18/3 |
57/56 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
37/0 |
05/43 |
93/15 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
41/5 |
27 |
26/146 |
خطا (گروه) |
|
|
837/0 |
|
001/0 |
72/138 |
91/33 |
49/1 |
82/67 |
زمان |
بینش نسبت به فرایند ارتباط |
|
402/0 |
|
001/0 |
07/9 |
87/39 |
2 |
75/79 |
گروه |
|
|
75/0 |
|
001/0 |
54/40 |
25/13 |
99/2 |
64/39 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
32/0 |
38/40 |
2/13 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
39/4 |
27 |
7/118 |
خطا (گروه) |
|
|
902/0 |
|
001/0 |
8/249 |
117/53 |
2 |
68/98 |
زمان |
ارتباط توأم با قاطعیت |
|
55/0 |
|
001/0 |
8/16 |
84/76 |
2 |
68/153 |
گروه |
|
|
872/0 |
|
001/0 |
94/91 |
549/19 |
4 |
644/72 |
زمان × گروه |
|
|
|
|
|
|
198 |
54 |
667/10 |
خطا (زمان) |
|
|
|
|
|
|
21/0 |
27 |
5/137 |
خطا (گروه) |
در مؤلفۀ ارزیابی مجدد شناختی، اثر گروه (F(2, 27)=33/95, p<0.001)، اثر زمان (F(2, 54)=613/417, p<0.001) و اثر تعاملی (F(4, 54)=185/35, p<0.001) معنادار بود. در مؤلفۀ سرکوب ابرازگری، اثر گروه (F(2, 27)=43/14, p<0.001)، اثر زمان (F(1/28, 34/75)=331/52, p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(2/57, 34/75)=82/03, p<0.001) معنادار گزارش شد. در مؤلفۀ درک پیامهای کلامی و غیرکلامی، اثر گروه (F(2, 27)=18/59, p<0.001)، اثر زمان (F(2, 54)=247/04, p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(4, 54)=113/37, p<0.001) معنادار بود. در مؤلفۀ تنظیم عواطف نیز اثر گروه (F(2, 27)=22/29, p<0.001) اثر زمان (F(2, 54)=1490/37, p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(4, 54)=460/66, p<0.001) معنادار گزارش شد. در مؤلفۀ مهارت گوش‌دادن، اثر گروه (F(2, 27)=12/11, p<0.001)، اثر زمان (F(1/59, 43/05)=133/56, p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(3/18, 43/05)=47/93, p<0.001) معنادار بود. در مؤلفۀ بینش نسبت به فرایند ارتباط، اثر گروه (F(2, 27)=9/07, p<0.001)، اثر زمان (F(1/49, 40/38)=138/72, (p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(2/99, 40/38)=40/54, p<0.001) معنادار گزارش شد. در مؤلفۀ ارتباط توأم با قاطعیت نیز اثر گروه (F(2, 27)=16/8, p<0.001)، اثر زمان (F(2, 54)=249/8, p<0.001) و تعامل زمان × گروه (F(4, 54)=91/94, p<0.001) معنادار بود. در مجموع، معناداری تعامل زمان × گروه در تمامی مؤلفه‌ها نشان داد روند تغییر نمرات در طول زمان بین سه گروه متفاوت بوده است. بنابراین، برای تعیین محل تفاوتهای بین‌گروهی، مقایسۀ زوجی گروه‌ها با اصلاح بنفرونی انجام شد که نتایج آن در جدول 6 ارائه شده است.
جدول 6
آزمون تعقیبی بنفرونی
Table 6
Bonferroni Post Hoc Test
|
سطح اطمینان 95% |
p |
خطای استاندارد |
(I-J) |
گروه (J) |
گروه (I) |
زیرمقیاس |
|
|
حد بالا |
حد پایین |
||||||
|
32/5 |
87/0 |
004/0 |
87/0 |
1/3 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
ارزیابی مجدد شناختی |
|
39/9 |
94/4 |
0001/0 |
87/0 |
16/7 |
گروه کنترل |
||
|
87/0- |
32/5- |
004/0 |
87/0 |
1/3- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
29/6 |
84/1 |
0001/0 |
87/0 |
06/4 |
گروه کنترل |
||
|
94/4- |
39/9- |
0001/0 |
87/0 |
16/7- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
84/1- |
29/6- |
0001/0 |
87/0 |
06/4- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
4/0- |
3/3- |
008/0 |
56/0 |
8/1- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
سرکوب ابرازگری |
|
7/3- |
6/6- |
0001/0 |
56/0 |
2/5- |
گروه کنترل |
||
|
3/3 |
41/0 |
008/0 |
56/0 |
8/1 |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
8/1- |
7/4- |
0001/0 |
56/0 |
3/3- |
گروه کنترل |
||
|
6/6 |
7/3 |
0001/0 |
56/0 |
2/5 |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
7/4 |
8/1 |
0001/0 |
56/0 |
3/3 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
4/5 |
06/1 |
002/0 |
85/0 |
23/3 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
درک پیامهای کلامی و غیرکلامی |
|
3/7 |
96/2 |
0001/0 |
85/0 |
13/5 |
گروه کنترل |
||
|
06/1- |
4/5- |
002/0 |
85/0 |
23/3- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
07/4 |
27/0- |
102/0 |
85/0 |
9/1 |
گروه کنترل |
||
|
96/2- |
3/7- |
0001/0 |
85/0 |
13/5- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
27/0 |
07/4- |
102/0 |
85/0 |
9/1- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
74/6 |
85/0 |
008/0 |
15/1 |
8/3 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
تنظیم عواطف |
|
64/10 |
75/4 |
0001/0 |
15/1 |
7/7 |
گروه کنترل |
||
|
85/0- |
74/6- |
008/0 |
15/1 |
8/3- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
84/6 |
95/0 |
007/0 |
15/1 |
9/3 |
گروه کنترل |
||
|
75/4- |
64/10- |
0001/0 |
15/1 |
7/7- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
95/0- |
84/6- |
007/0 |
15/1 |
9/3- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
6/3 |
53/0 |
006/0 |
60/0 |
06/2 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
گوش‌دادن |
|
4/4 |
33/1 |
0001/0 |
60/0 |
86/2 |
گروه کنترل |
||
|
53/0- |
6/3- |
006/0 |
60/0 |
06/2- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
33/2 |
73/0- |
583/0 |
60/0 |
8/0 |
گروه کنترل |
||
|
33/1- |
40/4- |
0001/0 |
60/0 |
86/2- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
73/0 |
33/2- |
583/0 |
60/0 |
8/0- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
14/2 |
61/0- |
504/0 |
54/0 |
76/0 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
بینش نسبت به فرایند ارتباط |
|
64/3 |
88/0 |
001/0 |
54/0 |
26/2 |
گروه کنترل |
||
|
61/0 |
14/2- |
504/0 |
54/0 |
76/0- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
88/2 |
11/0 |
03/0 |
54/0 |
5/1 |
گروه کنترل |
||
|
88/0- |
64/3- |
001/0 |
54/0 |
26/2- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
11/0- |
88/2- |
03/0 |
54/0 |
5/1- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
|
07/3 |
25/0 |
016/0 |
55/0 |
66/1 |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
بستۀ تدوینی |
ارتباط توأم با قاطعیت |
|
6/4 |
79/1 |
0001/0 |
55/0 |
2/3 |
گروه کنترل |
||
|
25/0- |
07/3- |
016/0 |
55/0 |
66/1- |
بستۀ تدوینی |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
|
|
94/2 |
12/0 |
03/0 |
55/0 |
53/1 |
گروه کنترل |
||
|
79/1- |
6/4- |
0001/0 |
55/0 |
2/3- |
بستۀ تدوینی |
گروه کنترل |
|
|
12/0- |
9/2- |
03/0 |
55/0 |
53/1- |
درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی |
||
یافتهها نشان داد در مؤلفۀ ارزیابی مجدد شناختی، هر سه مقایسه بین بستۀ تدوینی و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.004)، بستۀ تدوینی و کنترل (p<0.001) و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و کنترل (p<0.001) معنادار بود. در سرکوب ابرازگری، هر سه مقایسه بین بستۀ تدوینی و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.008)، بستۀ تدوینی و کنترل (p<0.001) و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و کنترل (p<0.001) معنادار بود. در درک پیامهای کلامی و غیرکلامی، تفاوت بستۀ تدوینی با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.002) و کنترل (p<0.001) معنادار بود، اما تفاوت درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و کنترل معنادار نبود (p=0.102). در تنظیم عواطف، هر سه مقایسه شامل بستۀ تدوینی با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.008)، بستۀ تدوینی با کنترل (p<0.001) و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی با کنترل (p=0.007) معنادار بود. در گوش‌دادن، تفاوت بستۀ تدوینی با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.006) و کنترل (p<0.001) معنادار بود، اما تفاوت درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و کنترل معنادار نبود (p=0.583). در بینش نسبت به فرایند ارتباط، تفاوت بستۀ تدوینی با کنترل (p=0.001) و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی با کنترل (p=0.030) معنادار بود، اما تفاوت بستۀ تدوینی و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی معنادار نشد (p=0.504). در ارتباط توأم با قاطعیت، تفاوت بستۀ تدوینی با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی (p=0.016) و کنترل (p<0.001) و نیز تفاوت درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی با کنترل (p=0.030) معنادار بود.
پژوهش حاضر با هدف تدوین و بررسی اثربخشی یک بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان و مقایسۀ آن با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی در بهبود تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه انجام شد. یافتهها نشان داد هر دو مداخله در مقایسه با گروه کنترل موجب نمرات بالاتر تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی شدند، اما بستۀ درمانی تدوینشده در بیشتر مؤلفه‌ها اثربخشی بیشتری نسبت به درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی داشت و این تفاوت در مرحلۀ پیگیری نیز حفظ شد. این الگوی یافتهها نشان می‌دهد مداخلات هدفمند مبتنی بر تنظیم هیجان می‌توانند علاوه بر کاهش مشکلات هیجانی، پیامدهای بینفردی اختلال نقص توجه/ب یش‌فعالی را نیز به شکلی پایدارتر بهبود بخشند.
این یافته با دیدگاه‌های مطرح‌شده دربارۀ اختلال نقص توجه/بیشفعالی هم‌سو است که بدتنظیمی هیجانی را صرفاً یک پیامد ثانویه نمی‌دانند و بر نقش آن در تبیین بخشی از مشکلات این اختلال تأکید دارند (Barkley, 2015; Beheshti et al., 2020). مطابق این دیدگاه، افراد مبتلا به نقص توجه/بیشفعالی در شناسایی، تعدیل و ابراز هیجان با دشواری بیشتری مواجه هستند و همین امر ممکن است با واکنش‌های هیجانی شدیدتر، استفادۀ بیشتر از راهبردهای ناسازگارانۀ تنظیم هیجان و تضعیف روابط بینفردی همراه باشد (Groves et al., 2020 Zelazo, 2020; ). بنابراین، انتظار می‌رود مداخله‌ای که به طور مستقیم این فرایندها را هدف قرار می‌دهد، در بهبود سازگاری هیجانی و عملکرد بینفردی اثربخش باشد؛ الگویی که در پژوهش حاضر نیز مشاهده شد.
تفاوت اصلی بستۀ درمانی تدوینشده با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی در هدف و ساختار مداخله است. درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی با تکیه بر تمرین‌های ذهنآگاهی، افزایش آگاهی لحظه‌ای و پذیرش غیرقضاوتی تجربه‌های درونی را دنبال می‌کند (Segal et al., 2012)؛ در حالی که بستۀ حاضر بر آموزش مستقیم راهبردهای تنظیم هیجان، مهارتهای ارتباطی و خودشفقتی تمرکز دارد. به عبارت دیگر، ذهنآگاهی در درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی هستۀ اصلی درمان است، اما در پروتکل حاضر صرفاً به عنوان یکی از فنون کمکی برای تسهیل یادگیری مهارتهای تنظیم هیجان استفاده شد. این تفاوت در ساختار درمان میتواند یکی از دلایل اثربخشی بیشتر بستۀ تدوینشده در بهبود تنظیم هیجان و مهارتهای ارتباطی باشد.
یافته‌های مربوط به زیرمقیاسهای تنظیم هیجان نیز این تبیین را تأیید می‌کند. در مؤلفۀ ارزیابی مجدد شناختی، هر دو درمان موجب افزایش استفاده از این راهبرد سازگارانه شدند، اما میزان این افزایش در گروه دریافت‌کنندۀ بستۀ درمانی بیشتر بود. ارزیابی مجدد شناختی مستلزم بازتفسیر موقعیت پیش از بروز پاسخ هیجانی است و به فرایندهایی مانند انعطاف‌پذیری شناختی کنترل، توجه ارتباط دارد (Gross, 2015). آموزش مستقیم این مهارت‌ها میتواند توانایی شرکتکنندگان را در ارزیابی مجدد شناختی موقعیت‌های تنش‌زا افزایش دهد. چنین تغییری میتواند به کاهش واکنش‌های هیجانی افراطی، سوءبرداشت‌های بینفردی و تعارض‌های ارتباطی کمک کند (Ford & Troy, 2019). در مقابل، کاهش معنادار سرکوب ابرازگری نشان می‌دهد شرکتکنندگان پس از مداخله، کمتر از راهبردهای ناسازگارانه برای مدیریت هیجان استفاده کرده‌اند. سرکوب هیجان اگرچه ممکن است در کوتاه‌مدت از بروز واکنش هیجانی جلوگیری کند، در بلندمدت با افزایش فشار روانی، کاهش صمیمیت و افت کیفیت روابط همراه است (Dryman & Heimberg, 2018; Gross, 2015). آموزش مستقیم شناسایی، پذیرش و ابراز سازگارانۀ هیجان در بستۀ تدوینشده نیاز به استفاده از این راهبرد ناسازگار را کاهش داده است؛ در حالی که درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی عمدتاً از مسیر افزایش پذیرش تجربه‌های هیجانی چنین تغییری را ایجاد می‌کند. (Segal et al., 2012).
در حوزه مهارتهای ارتباطی نیز الگوی نتایج نشان داد بستۀ تدوینی در بیشتر مؤلفه‌ها با عملکردی مطلوب‌تر همراه بود. این یافته ممکن است ناشی از تمرکز مستقیم بسته بر تنظیم هیجان، کنترل تکانه، خودپایشگری و مهارتهای ارتباطی باشد؛ فرایندهایی که می‌توانند پردازش نشانههای کلامی و غیرکلامی، گوش‌دادن، درک نقش خود در تعاملات و بیان قاطعانۀ خواسته‌ها و احساسات را تسهیل کنند. این تبیین با شواهد مربوط به ارتباط میان تنظیم هیجان، کنترل توجه، پردازش نشانههای اجتماعی و شایستگی ارتباطی هم‌سو است (Kluger & Itzchakov, 2022; Kofler et al., 2019; Martella et al., 2020; Riggio, 2017; Snyder & Lopez, 2011; Speed et al., 2018; Thorell et al., 2020).
با این حال، برتری بستۀ تدوینی در همۀ مؤلفه‌ها یکسان نبود. در بینش نسبت به فرایند ارتباط، تفاوت بین بستۀ تدوینی و درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی معنادار نشد (p=0.504)؛ در حالی که هر دو مداخله در مقایسه با گروه کنترل تفاوتی معنادار داشتند (بهترتیب p=0.001 وp=0.030 ). این الگو میتواند نشان دهد افزایش خودآگاهی و توجه به تجربه‌های هیجانی و الگوهای ارتباطی از فرایندهای مشترک دو درمان است و الزاماً به مداخلۀ اختصاصی مبتنی بر تنظیم هیجان وابسته نیست. همچنین در درک پیامهای کلامی و غیرکلامی (p=0/102) و گوش‌دادن (p=0/583)، تفاوت درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی با گروه کنترل معنادار نبود؛ در حالی که بستۀ تدوینی در هر دو مؤلفه با گروه کنترل تفاوتی معنادار داشت (p<0.001). بنابراین، به نظر می‌رسد افزایش آگاهی و توجه که در درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی مورد تأکید است، اگرچه میتواند زمینۀ لازم برای بهبود تعاملات را فراهم کند، لزوماً برای تغییر مستقیم برخی از مهارتهای ارتباطی کافی نیست؛ در مقابل، بستۀ تدوینی این مهارت‌ها را به صورت مستقیم‌تر آموزش و تمرین کرده است.
معنادارنشدن برخی از مقایسه‌ها نباید به معنای بی‌اثری مداخله تلقی شود. در گوش‌دادن، برای مثال، اختلاف میانگین درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی و کنترل 80/0 بود، اما این تفاوت از نظر آماری معنادار نشد (p=0.583). در درک پیامهای کلامی و غیرکلامی نیز اختلاف میانگین 90/1 مشاهده شد، اما تفاوت به سطح معناداری نرسید (p=0.102). چنین نتایجی می‌توانند تحت تأثیر اندازۀ تفاوت، پراکندگی نمرات، خطای استاندارد و حجم محدود نمونه قرار گیرند. علاوه بر این، تصحیح بنفرونی روشی محافظه‌کارانه برای کنترل خطای نوع اول در شرایط انجام چندین مقایسه است و در مقایسه با آزمون بدون اصلاح، احتمال معنادارشدن تفاوتهای کوچک‌تر را کاهش می‌دهد. بنابراین، وجود تفاوت عددی میان میانگین‌ها بدون معناداری آماری صرفاً جهت تفاوت مشاهده‌شده را نشان می‌دهد و نباید به عنوان شواهد قطعی اثربخشی یا برتری یک مداخله تفسیر شود. از سوی دیگر، ناهمگونی الگوی معناداری‌ها نشان می‌دهد اثر مداخلات بر همۀ ابعاد تنظیم هیجان و ارتباطات به یک اندازه نیست. برای نمونه، در بینش نسبت به فرایند ارتباط، تفاوت دو مداخله معنادار نبود؛ در حالی که بستۀ تدوینی در مقایسه با درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی در ارزیابی مجدد شناختی، سرکوب ابرازگری، درک پیامهای کلامی و غیرکلامی، تنظیم عواطف، گوش‌دادن و ارتباط توأم با قاطعیت تفاوتی معنادار نشان داد. این الگو میتواند نشان‌دهندۀ حساسیت متفاوت مؤلفههای ارتباطی به نوع مداخله باشد. به بیان دیگر، بخشی از تغییرات احتمالاً از فرایندهای مشترک درمانی مانند افزایش خودآگاهی و توجه ناشی شده و بخشی دیگر به هدف‌گیری مستقیم تنظیم هیجان، کارکردهای اجرایی و مهارتهای رفتاری در بستۀ تدوینی مربوط است.
همگرایی برخی از مؤلفههای بستۀ تدوینی با مفاهیم محوری روانشناسی مثبت‌نگر، از جمله خودشفقتی، تنظیم هیجان سازگارانه و روابط بینفردی مؤثر، نیز جالب توجه است. پژوهش‌های اخیر نشان دادهاند خودشفقتی با سلامت روان و کیفیت زندگی بهتر در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی ارتباط دارد ( eaton et al., 2022 Paley et al., 2025;). بنابراین، گنجاندن خودشفقتی و مهارتهای سازگارانۀ تنظیم هیجان در مداخلات اختلال نقص توجه/بیشفعالی میتواند فراتر از کاهش نشانههای اصلی اختلال، ابعادی گسترده‌تر از سازگاری روان‌شناختی و بینفردی را هدف قرار دهد.
از نظر بالینی، یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد مداخلات مبتنی بر تنظیم هیجان می‌توانند به عنوان یک رویکرد مؤثر برای بهبود مشکلات هیجانی و بینفردی زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه استفاده شود. بنابراین، استفاده از این بستۀ درمانی در مراکز درمانی، کلینیک‌های روانشناسی و برنامه‌های بازتوانی بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی میتواند به ارتقای عملکرد هیجانی و بینفردی این افراد کمک کند.
پژوهش حاضر با چند محدودیت روش‌شناختی همراه بود که در تفسیر یافتهها باید مدنظر قرار گیرند. نخست، تمرکز انحصاری بر زنان مبتلا با زیرنوع نقصتوجه، اگرچه همگنی بالینی نمونه را افزایش می‌دهد، امکان تعمیم نتایج به مردان یا سایر زیرنوع‌های بیشفعالی/نقص توجه را محدود می‌کند. دوم، طرح شبهآزمایشی به‌جای کارآزمایی تصادفی‌سازی‌شدۀ کنترل‌شده، احتمال سوگیری‌های انتخابی را افزایش می‌دهد. سوم، اتکای صرف به ابزارهای خودگزارشی، بدون استفاده از ارزیابی‌های چندمنبعی یا عینی، ممکن است تحت تأثیر سوگیری‌های پاسخ‌دهی قرار گرفته باشد. چهارم، دورۀ پیگیری دوماهه برای ارزیابی پایداری بلندمدت اثر درمان کافی نیست. پیشنهاد میشود پژوهش‌های آینده این بستۀ درمانی را در نمونههای بزرگ‌تر، در مردان و سایر زیرنوع‌های اختلال نقص توجه/بیشفعالی، با دوره‌های پیگیری طولانی‌تر و با استفاده از شاخصهای عصب‌روان‌شناختی، ارزیابی‌های عملکردی، گزارش اطرافیان و بررسی نقش میانجی تنظیم هیجان در رابطۀ بین مداخله و بهبود مهارتهای ارتباطی، از طریق مدل‌های تحلیل میانجی بررسی کنند.
در مجموع، یافته‌های این پژوهش نشان داد بستۀ درمانی مبتنی بر تنظیم هیجان، علاوه بر بهبود راهبردهای تنظیم هیجان، موجب ارتقای ابعاد مختلف مهارتهای ارتباطی زنان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی از نوع نقص توجه شد و در بیشتر مؤلفه‌ها اثربخشی بیشتری نسبت به درمان شناختی مبتنی بر ذهنآگاهی نشان داد. این نتایج از این دیدگاه حمایت می‌کنند که هدف قرار دادن مستقیم فرایندهای تنظیم هیجان میتواند یکی از مسیرهای مؤثر برای کاهش مشکلات هیجانی و بینفردی در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه/بیشفعالی باشد. از این رو، بستۀ درمانی تدوینشده میتواند به عنوان یکی از گزینه‌های درمان روان‌شناختی در برنامه‌های درمانی زنان مبتلا به بیشفعالی/نقص توجه از نوع نقص توجه مورد استفاده قرار گیرد؛ هرچند تأیید نهایی اثربخشی آن مستلزم انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده با نمونههای بزرگ‌تر و دوره‌های پیگیری طولانی‌تر است.
[1] Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
[2] Mindfulness-based Cognitive Therapy
[3] exploratory sequential mixed methods design
[4] systematic review with content analysis
[5] expert judgement
[6] Content Validity Ratio
[7] Content Validity Index
[8] Irandoc
[9] NoorMags
[10] Magiran
[11] Google Scholar
[12] ScienceDirect
[13] ResearchGate
[14] Scopus
[15] PubMed
[16] Scientific Information Database
[17] cut-off
[18] این پژوهش با تأیید کمیتۀ اخلاق دانشگاه اصفهان انجام شد (IR.UI.REC.1402.060).
[19] Adult ADHD Self-Report Scale
[20] WHO
[21] Raven's Advanced Progressive Matrices
[22] Diagnostic Interview for ADHD in Adults
[23] Emotion Regulation Questionnaire
[24] Communication Skills Test-Revised
[25] Cohen’s Kappa
[26] Shapiro-Wilk
[27] Levene
[28] Mauchly
[29] paired t-test
[30] Bonferroni
[31] Affect Regulation Training
[32] DBT Skills Training Manual
[33] Mindful Self-Compassion
[34] emotional awareness and monitoring
[35] emotion modulation and reappraisal
[36] emotion regulation in interpersonal context
[37] self-compassion and maintenance
[38] ejection sensitive dysphoria
[39] Dodson
[40] sphericity
[41] Greenhouse-Geisser
)