Document Type : Research Paper
Authors
1 Department of psychology, Boroujen Branch, Islamic Azad University, Boroujen, Iran
2 Department of psychology, Farhangian University, Tehran, Iran
3 Professor of Cardiology, Cardiac Rehabilitation Center, Cardiology Research Center, Cardiovascular Research Institute Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
Abstract
Keywords
عامل اصلی مرگومیر بشر در جهان و کشور ما بیماری عروق کرونر است. این بیماری ازجمله بیماریهای روانتنی محسوب میشود (گازینو، براون والد، 2005) و نوعی بیماری فراگیر قلبی - عروقی است که در جوامع پیشرفته و صنعتی در سنین بالای 35 سال، قربانیان زیادی میگیرد. در جامعۀ ایران آمارها حکایت از شیوع 4/19درصدی این بیماری دارد (خالقیفر و همکاران، 2012). این بیماری از نوع بیماریهای مزمن محسوب میشوند و باعث کاهش سلامت عمومی این بیماران میشود (کریمی، کاکابرایی، یزدانبخش، مرادی، 1393). در این بیماری سرخرگ کرونر به علت رسوبات چربی، کلسیم و رشتههای فیبرین، تنگ و باریک و درنتیجه، عضلات قلب از خون و اکسیژن کافی محروم میشوند و بیمار دچار حوادث قلبی و درنهایت سکته قلبی با احتمال منجر به مرگ میشود. این بیماری دارای عوامل خطر مستقلی همچون سابقۀ فامیلی، مصرف سیگار، دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، سبک زندگی بیتحرک، افزایش سن، مردبودن و چاقی است (معصومی و نصری، 1385).
پژوهشها نشان دادهاند عوامل روانشناختی همچون افسردگی، اضطراب و ناتوانی در برقراری روابط کارآمد و مقابله با خواستههای تنشزای زندگی که موجب کاهش سلامت عمومی میشوند نیز بر پیدایش و سیر بیماری عروق کرونر تأثیر معنیدار دارد (یاسوف و همکاران، 2004). شواهد قوی دربارۀ رابطۀ سلامت روانی با بیماری عروق کرونر قلب وجود دارد؛ برای نمونه، افسردگی پیشبینیکنندۀ مستقل برای این بیماری است. افراد افسرده 64 درصد بیشتر در معرض خطر ابتلا به این بیماریاند و افسردگی عامل سببشناسی[1] مهم برای بیماری عروق کرونری است (فرانک، هیلر، کورن فیلد، 1979). بیماران عروق کرونر در معرض علائم اختلال افسردگی عمده قرار میگیرند و این علائم، بیشتر مزمن و مداوم بوده و با گسترش بیماری عروق کرونری، بدترشدن کیفیت سلامت، عملکرد ضعیف فیزیکی، حوادث مجدد قلبی و درنهایت با خطر افزایش مرگومیر همراه است (سلانو، ویلهگاس، آلبنس، گاجین و هافمن، 2018). امروزه برای کنترل عوامل روانشناختی منفی مانند افسردگی در بیماران کرونری، بیشتر از روشهای دارویی استفاده میشود؛ ولی با توجه به عوارض جانبی این داروها و امکان تداخل با داروهای قلبی، راهکارهای غیردارویی شایان توجه قرار گرفتهاند.
مداخلات هدفمند شناختی - رفتاری سنتی، افسردگی و اضطرب را در بیماران کرونری بهطور نهچندان چشمگیر کاهش میدهد؛ ولی این درمانها بر مرگومیر بیماران کرونری بر اثر افسردگی، تأثیر محدودی داشته است. درحقیقت مداخلات روانشناختی و داروشناسی با مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین[2] ممکن است تاحدی تأثیر معنادار بالینی بر نتایج افسردگی در بیماران کرونری داشته باشد؛ ولی اثر مثبت معنیدار آنها بر کاهش میزان مرگومیر و حوادث قلبی، بسیار محدود گزارش شده است (بومیستر، هاتر، بن گل، 2011؛ تامپسون، ایرسر، وبستر، 1995؛ تیلور، 2010).
این در حالی است که پژوهشها ارتباط عوامل روانی مثبت را با نتایج مثبت قلبی _ عروقی در افراد سالم و بیمار نشان دادهاند. ارتباط و همبستگی قوی بین حالات مثبت روانی ازقبیل عواطف مثبت و خوشبینی با کاهش حوادث قلبی عروقی و افسردگی وجود دارد (کوبوزانسکی، اسپارو، وکوناس، کاواچی، 2001؛ ماکاسکیل، 2016؛ چخسی، کرایس، سامرس اسپیکرمن، بولمیجر، 2018؛ فیگ و همکاران، 2019). عواطف مثبت با کاهش التهاب[3] در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ارتباط است (هافمن و همکاران، 2011؛ بروئرز و همکاران، 2013).
پژوهشهای طولی روی افراد سالم نشان دادهاند افرادی که از سطوح بالاتری از بهزیستی روانشناختی برخوردارند، در معرض کمترین خطر ابتلا به بیماریهای قلبی _ عروقیاند (کوبوزانسکی، ثورسون، 2007). مهمتر آنکه عواطف مثبت، تأثیرات مفید خود را بر فرایندهای روان – عصب – ایمنیشناختی[4]، مستقل از عواطف منفی و افسردگی اعمال میکنند؛ یعنی شادبودن و افسردهنبودن دو حالت جدا از هماند و در بخشی مراکز متفاوتی از مغز را درگیر میسازند و آثار فیزیولوژیک نسبتاً مستقلی دارند (دوبویس و همکاران، 2012؛ دیویدسان، موستوفسکی، هانگ، 2010؛ شوارتز و استراک، 2008).
این در حالی است که مطالعات روانشناسی مثبت نشان میدهند ایجاد و تقویت حالات مثبت روانی یادشده از خلال مداخلات روانشناسی مثبت، ممکن و دردسترس است. در همین راستا یافتهها نشان میدهند مداخلات شادی میتوانند به نتایج امیدوارکنندهای در ارتقای حالات مثبت روانشناختی و کاهش عواطف منفی در این بیماران منجر شوند (نیکراهان و همکاران، 1394؛ نوفرستی، روشن، فتی، حسنآبادی، پسندیده، 1395). مداخلات روانشناختی مثبت با مدیریت ذهن و جلب آن به سمت مثبتاندیشی، عملکرد مثبت و شادکامی باعث کاهش افسردگی بیماران قلبی شدهاند (لوین، وندرپول، 1987) و بهبود سلامت عمومی افراد را موجب شدهاند (بولییر و همکاران، 2013؛ لیوبومیرسکی، 2008؛ محمدی و همکاران، 2018؛ فردریکسون و لوسادا، 2005).
آیا مداخلات روانشناسی مثبت میتواند سلامت عمومی بیماران قلبی را نیز افزایش دهد و از مرگومیر آنها بکاهد؟ شیوههای مختلفی برای ارزیابی تأثیر مداخلات روانشناختی بر مرگومیر بیماران قلبی به کار رفتهاند که مستلزم مطالعات دشوار و پرهزینهاند. پروتئین واکنشدهندۀ سی فوق حساس(hs-CRP) که پروتئین پلاسمایی حساس به التهاب در انسان است، ازجمله مهمترین نشانگرهای التهابی در پاتوژنز بیماری قلبی - عروقی است که سیر و پیشآگهی رخدادهای قلبی و مرگومیر این بیماران را پیشبینی میکند (جسیکا و همکاران، 2005؛ تامسون و همکاران، 1995؛ نیکراهان و همکاران، 2016؛ کیلیک و همکاران، 2009؛ کپتوج، دیانگلنتونیو، لاو، 2010؛ ویلرسون، ریدکر، 2004).
با توجه به اهمیت بیماریهای قلبی و روند رو به افزایش ابتلا به آنها و تأثیر بسیار اندک مداخلات سنتی در کاهش مرگومیر حاصل از حالات منفی روانشناختی در این بیماران و نیز با توجه به آثار و نتایج مثبت یادشده از تأثیر مداخلات روانشناسی مثبت، طراحی و بررسی اثربخشی مداخلات روانشناسی مثبت برای این جامعۀ مهم اهمیت بسزایی دارد. مطالعۀ حاضر از بین مداخلات مثبت مستند موجود، مداخلۀ شادی لیوبومیرسکی را برگزید؛ زیرا نظریهپردازان روانشناسی مثبت، شادی را مجموعهای از تمام حالات مثبت روانشناختی میدانند و آن را یکی از اهداف اصلی روانشناسی مثبت در نظر میگیرند (سلیگمن، 2002، سلیگمن 2012، لیوبومیرسکی 2008). در همین راستا برنامۀ آموزشی شادی لیوبومیرسکی (2008) با جمعآوری راهبردهای شادی از مداخلات شادی، برنامهای به دست میدهد که در مقایسه با بستههای آموزشی و مشابه، علاوه بر جامعبودن و تازگی، مستند به پژوهشهای علمی در زمینۀ شادی است.
همچنین پژوهشها ارتباط تنگاتنگ راهبردهای چهاردهگانۀ این بستۀ آموزشی ازقبیل فعالیت جسمانی، خوشبینی و تفکر مثبت، مراقبه، دین و معنویت، فعالیتهای اجتماعی و مدیریت استرسزا را با رواندرمانیهای رایج برای درمان افسردگی و اضطراب بهعنوان خردهمقیاسهای سلامت عمومی نشان میدهد (مارتل، دی مید جیان، هرمان دان، 2013؛ جاین و همکاران، 2015؛ پرس و همکاران، 2015؛ بولیر و همکاران، 2013؛ واروگلی، دارویری، 2011؛ وود، جوزف، 2010). با توجه به آنچه گفته شد پژوهش حاضر به دنبال پاسخ به این پرسش بود که آیا آموزش شادی لیوبومیرسکی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی بیماران کرونری مؤثر خواهد بود.
روش
روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: پژوهش حاضر از نوع آزمایشی با طرح پیشآزمون، پسآزمون، پیگیری همراه با «گروه کنترل توجه یا فعال» بود. جامعۀ آماری این پژوهش را 400 نفر از بیماران کرونری مراجعهکننده به مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب شهیدچمران اصفهان از مهرماه 1396 تا فروردین 1397 تشکیل دادند. لیست اسامی و شماره تلفن شرکتکنندگان در راستای طرح پژوهشی تصویبشده، از مرکز، دریافت و بیماران دعوت به شرکت در پژوهش شدند. با توجه به اینکه حداقل حجم نمونۀ آماری برای مداخلات آزمایشی، 15 نفر برای هر گروه اعلام شده است (دلاور، 1393) و با در نظر گرفتن آمار ریزش در پژوهشهای مشابه روی بیماران قلبی و نیز با توجه به حداکثر امکانات پژوهشگر، 50 نفر از جامعۀ آماری بیماران عروق کرونری، بهطور تصادفی، انتخاب و بهطور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل توجه (هر گروه 25 نفر) گمارده شدند.
ملاکهای ورود، شامل داشتن سابقۀ گرفتگی عروق کرونر و تمایل شرکت در پژوهش و ملاکهای خروج، شامل دریافت هرگونه مداخلۀ روانشناختی یا دریافت داروهای ایمنیشناختی و التهابی بود. پیش از ورود به پژوهش، از بیماران فرم رضایتنامۀ کتبی دریافت شد که از ملزومات اخذ کد اخلاق به شمار میرفت.
ابزارهای سنجش: شاملپرسشنامۀ سلامت عمومی (28(GHQ[5] و کیت تشخیص کمی hs-CRP [6]بود. گلدبرگ و هیلر[7] در سال 1979، فرم 28 سؤالی سلامت عمومی (28GHQ) را تدوین کردند. این پرسشنامه از مشخصترین ابزارهای غربالگری اختلالات روانی است که براساس روش تحلیل عاملی فرم 60 سؤالی اولیه استخراج شده و دربرگیرندۀ 4 خردهمقیاس علائم جسمانی، اضطراب و اختلال خواب، اختلال در کارکرد اجتماعی و افسردگی است. هر کدام از مقیاسها دارای 7 پرسش است. پرسشها با طیف چنددرجهای از گزینه خیر (نمره صفر) تا زیاد (نمره 3) نمرهگذاری میشوند (گلدبرگ و همکاران، 1997؛ ورنک، گلدبرگ، یالکین، اوستون، 2000).
مرور اطلاعات انجامشده در کشورهای مختلف جهان در زمینۀ اعتباریابی پرسشنامۀ سلامت عمومی از ماری و ویلیامز در سال 1985 و بریجز و گلدبرگ در سال1986، دلالت بر اعتبار و روایی بالای این آزمون داشته است. در ایران ضریب اعتبار بازآزمایی این پرسشنامه 91/0 به دست آمده است (پالاهنگ، نصر، شاهمحمدی، 1375) و ضریب آلفای کرونباخ برای خردهمقیاسها و مقیاس کلی پرسشنامه بالاتر از 74/0 است (نظیفی و همکاران، 1393). ضریب پایایی پرسشنامۀ سلامت عمومی در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ برابر با 89/0 و با استفاده از روش دونیمهکردن برابر با 72/0 به دست آمده است.
برای اندازهگیری hs-CRP[8] یا CRP فوق حساس، از کیت تشخیص کمی hs-CRP در سرم یا پلاسما با روش ایمونوتوربیدیمتریک استفاده شد. این کیت برای اندازهگیری CRP در محدودۀ 07/0 تا 20 میلیگرم در لیتر طراحی شده است و به عبارتی حداقل مقدار قابل اندازهگیری آن 07/0 میلیگرم در لیتر است. hs-CRP رایجترین و مهمترین نشانگر خطر بروز پیامدهای منفی قلبی - عروقی و مرگومیر در بیماران قلبی شناخته میشود (زونزاین، آناکر، کاتانو، کاروالو، و پاریانته، 2011، سیلوا ولاسردب، 2012، هافمن، سلانو، بیچ، موتیوالا و جانوزیل، 2013). درخور ذکر است در جلسات اندازهگیری، آزمایشگاه مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب اصفهان، نمونهخون افراد را (2 سی سی در هر مرحلۀ اندازهگیری) نمونهگیری کرد.
روش اجرا و تحلیل: پژوهشگر در جلسۀ آغازین، به آگاهسازی شرکتکنندگان از آثار مثبت مداخلات روانشناسی و پزشکی و اهمیت آنها برای بیماران قلبی پرداخت و بر نقش مهم این مداخلات در پیشآگهی این بیماری تأکید کرد. همچنین با حمایت عاطفی شرکتکنندگان هر دو گروه تا آخرین مرحلۀ پژوهش، احتمال ادامۀ مشارکت شرکتکنندگان در پژوهش را افزایش داد. با وجود این، در طی جلسات مداخله گروه آزمایشی 3 نفر ریزش داشت که در مقایسه با مداخلات مشابه آمار مناسبی به شمار میآید و نشان از سهولت و قابلیت اجرای این مداخله مثبت برای این گروه از بیماران دارد.
با انتخاب و گمارش تصادفی نمونهها سعی شد اختلاف در دو گروه آزمایشی و کنترل در متغیرهای وابسته، به حداقل برسد. علاوه بر این، آزمون t مستقل نشان داد تفاوت معناداری در بین گروهها در متغیرهای پژوهش در مرحلۀ پیشآزمون وجود ندارد. گروه آزمایش به مدت 8 جلسه (هفتگی، هر جلسه 90 دقیقه) تحت آموزش شادی لیوبومیرسکی (2008) و«گروه کنترل توجه یا فعال» تحت آموزشهای معمول پزشکی قرار گرفتند. اندازهگیریها در مرحلۀ پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری (یک ماه و نیم بعد از پسآزمون) به انجام رسید. ملاحظات اخلاقی در رابطه با بیماران در نظر گرفته شد و کمیتۀ اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی آنها را بررسی کرد و با شناسۀ (IR.IAU.KHUISF.REC.1397.075)، کد ملی اخلاق مصوب شد. برای بررسی فرضیههای پژوهش از آزمون تحلیل واریانس برای اندازههای مکرر، استفاده و تحلیلهای آماری مربوطه با استفاده از بسته آماری (SPSS) [9] نسخه 24 انجام شد.
خلاصۀ محتوای جلسات آموزش شادی به روش لیوبومیرسکی که برای بیماران قلبی سازگار شده
(نیکراهان و همکاران 1394) در جدول 1 آمده است.
جدول 1. خلاصۀ محتوای جلسات آموزش شادمانی به روش لیوبومیرسکی برای بیماران کرونری
جلسه اول |
جلسۀ توجیهی: آشنایی شرکتکنندگان با تیم پژوهش، پرداختن به موضوع عوامل روانشناختی در بیماران قلبی و اهمیت توجه به آن، بررسی نحوۀ تأثیر عوامل روانشناختی بر قلب و مرور نتایج پژوهشها در این مورد، اهمیت شادمانی، ایجاد انگیزه برای ادامۀ جلسات، معرفی مراحل و جزئیات دوره، میثاق برای فعالیتهای هدفمند، منطق مثل انسانهای شاد عمل کردن، آموزش تکنیکهای مثل انسانهای شاد عمل کردن، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه دوم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور منطق یادگیری لذتبردن از خوشیهای زندگی، آموزش تکنیکهای لذتبردن از خوشیهای زندگی، مرور منطق پرداختن به مراقبه، آشنایی با روش انجام مراقبه، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه سوم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، منطق آموختن راهبردها و تکنیکهای تقویت روابط اجتماعی، آموزش تکنیکهای تقویت روابط اجتماعی، آموزش تکنیکهای بهبود رابطه با همسر، منطق پرداختن به ورزش، آموزش پرداختن به ورزش، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه چهارم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور منطق توجه به خوشبینی و مثبتنگری و تأثیر آن بر بیماریهای قلبی، تکنیکهای دستیابی به خوشبینی، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه پنجم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور منطق اجتناب از نشخوار ذهنی و مقایسۀ اجتماعی، آموزش تکنیکهای اجتناب از نشخوار ذهنی و مقایسۀ اجتماعی، مرور مستندات منطق پرداختن به لحظات «حال»[10] یا «غرقهشدن»، تکنیکهای افزایش تجربه «غرقهشدن»، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه ششم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور منطق پرداختن به مذهب و معنویت، راهکارهای پرداختن به مذهب و معنویت، مرور منطق پرداختن به بخشش، آموزش بخشش، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه هفتم |
مرور کوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور منطق آموختن مقابله با استرسها، آموزش راهبردها و تکنیکهای مقابله با استرس، مرور منطق توجه به پیگیری اهداف، آموزش انتخاب اهداف مناسب و تعهد به پیگیری آنها، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده. |
جلسه هشتم |
مرورکوتاه مطالب جلسۀ گذشته، مرور تکالیف هفتۀ گذشته، مرور اهمیت توجه به مهرورزی، آموزش تکنیکهای مهرورزی، مرور منطق پرداختن به تمرینهای قدرشناسی، آموزش تکنیکهای قدرشناسی، ارائۀ تکلیف برای هفتۀ آینده، جمعبندی و ارائۀ یادآوریهای لازم برای تکمیل اندازهگیری متغیرهای وابسته. |
منبع: نیکراهان و همکاران 1394
یافتهها اطلاعات جمعیتشناختی و پزشکی
|
|
شرکتکنندگان بههمراه اطلاعات توصیفی و یافتههای آمار استنباطی در جدولهای (2-6) آمده است. |
جدول 2. اطلاعات جمعیتشناختی و پزشکی شرکتکنندگان در پژوهش
کل |
گروه شاهد |
گروه آزمایش |
مقوله |
نوع اطلاعات |
44 38(5/87) 6(5/12) (92/6) ±25/58 41 77 41(2/143) 25(12/51) 48/9 27/5± |
22 18(9/40) 4(1/9) 42/57±(48/7) 41 77 19 (2/43) 11(4/20) 50/9 44/5± |
22 20 (6/46) 2 (4/3) (37/6)±09/59 43 69 22 (100) 14 (8/31) 47/9 11/5± |
تعداد آزمودنیها تعداد مرد (درصد) تعداد زن (درصد) سن) ± انحراف معیار ( حداقل حداکثر تعداد متأهل (درصد) شاغل (درصد) میانگین تحصیلات (سال) انحراف معیار ( ±) |
اطلاعات جمعیت شناختی
|
1(3/2) 21(11/44) 18(4/43) 4(12/8) |
0(0/0) 12(2/27) 8(2/18) 2(6/4) |
1(3/2) 9 (9/17) 10 (2/25) 2 (6/4) |
مداخلۀ پزشکی دریافتشده (درصد): بالون فنر پیوند عروق ترکیب مداخلات بالا |
اطلاعات پزشکی |
جدول 3. میانگین و انحراف استاندارد مقیاسهای مطالعهشده به تفکیک گروه آزمایش و کنترل
مقیاس |
مرحله |
گروه آزمایش |
گروه شاهد |
||
میانگین |
انحراف استاندارد |
میانگین |
انحراف استاندارد |
||
سلامت عمومی |
پیشآزمون پسآزمون پیگیری |
95/18 00/15 68/13 |
69/10 21/6 36/7 |
81/21 77/19 36/20 |
76/9 12/11 86/8 |
پروتئین واکنشدهندۀ سی |
پیشآزمون پسآزمون پیگیری |
54/1 47/0 13/1 |
41/3 59/0 76/1 |
40/2 14/1 15/4 |
05/4 73/1 31/9 |
برای بررسی اثربخشی آموزش شادی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی در بیماران کرونری از تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر استفاده شد و برای بررسی نرمالبودن توزیعهای پیشآزمون، پسآزمون از آزمون شاپیرو -ویلک استفاده شد و مقدار 11/0 برای سلامت عمومی و 07/0 برای پروتئین واکنشدهندۀ سی نشان داد مقادیر P در این آزمون از 05/0 بزرگترند و معنادار نیستند.
همچنین نتایج آزمون لوین، یکی دیگر از پیشفرضهای اندازهگیری تحلیل واریانس برای اندازههای مکرر، نشان دادند با توجه به سطح معناداری مقیاسها که هیچیک کمتر از (05/0) نبود، فرضیۀ صفر آزمون لوین، مبتنی بر همگنی بین گروههای همپراش و وابسته تأیید شد و تمامی این زوج گروهها با یکدیگر تجانس داشتند؛ درنتیجه، فرض مشروط دیگر برای انجام تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر فراهم بود. پیشفرضهای دیگر اندازهگیری مکرر آزمون کرویت ماچلی است. نتایج این آزمون نشان دادهاند سلامت عمومی با مقدار 78/0 و پروتئین واکنشدهندۀ سی با مقدار 65/0 و درجۀ آزادی 2 در سطح 01/0 معنادار است.
با توجه به معناداربودن کرویت ماچلی برای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی فرض یکسانی کورایانسها تأیید نشد (05/0>P)؛ بنابراین باید از تصحیح گرینهوس - گریسر استفاده کرد. مقادیر آزمون لامبدای ویلکز در جدول (5) آورده شدهاند.
جدول 4. آزمون لامبدای ویلکز تفاوت میانگینهای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی
منبع |
مقدار |
F |
درجۀ آزادی |
سطح معناداری |
Eta |
توان آماری |
بین گروهی درون گروهی اثر تعاملی |
84/0 79/0 93/0 |
87/3 57/2 69/0 |
2 4 4 |
02/0 05/0 60/0 |
16/0 21/0 07/0 |
66/0 67/0 21/0 |
با توجه به جدول (4) و مقادیر اثرات بینگروهی، درونگروهی و اثر تعاملی آموزش شادی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی، یافتهها نشان میدهند برای این شیوۀ درمانی، تفاوت بین گروهها وجود دارد؛ اما با توجه به معنادارنبودن مقدار عامل، تفاوت معنادار بین سه بار اندازهگیری پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری برای یکی از مقیاسهای سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی وجود داشته است (05/0>P). برای بررسی دقیقتر تفاوت میانگینهای مقیاسهای مطالعهشده در هر مرحلۀ اندازهگیری پیشآزمون، پسآزمون و پیگیری بهصورت زوجی از آزمون تعقیبی LSD استفاده شد. نتایج این آزمون در جدول (5) آورده شدهاند.
جدول 5. آزمون LSD مقایسۀ سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی بهصورت زوجی در سری زمانی
مقیاس |
مرحله A |
مرحله B |
اختلاف میانگین (A-B) |
خطای استاندارد |
سطح معناداری |
سلامت عمومی |
پیشآزمون پسآزمون |
پسآزمون پیگیری پیگیری |
00/3 36/3 36/0 |
40/1 48/1 96/0 |
03/0 02/0 70/0 |
پروتئین واکنشدهندۀ سی |
پیشآزمون پسآزمون |
پسآزمون پیگیری پیگیری |
16/1 66/0- 83/1- |
57/0 00/1 00/1 |
06/0 51/0 08/0 |
نمودار 1. مرحلۀ ارزیابی سلامت عمومی
نمودار 2. مرحلۀ ارزیابی پروتئین واکنشدهندۀ سی
با توجه به جدول (5)، نمرات پیشآزمون با پسآزمون سلامت عمومی معنادار بوده است. همچنین نمرات پیشآزمون با پیگیری سلامت عمومی تفاوت معناداری دارد. با توجه به این ویژگی پرسشنامۀ سلامت عمومی گلدبرگ و هیلر که کاهش نمرۀ آزمودنی در آن نشانۀ افزایش سلامت فرد است، سلامت عمومی بیماران بعد از دورۀ مداخلهای آموزش شادی بهبود یافته و بعد از گذشت یک ماه و نیم از جلسات مداخلهای به حالت اولیه بازنگشته است. کاهش
hs-CRP نشانۀ کاهش التهاب و تأثیر مثبت مداخله است. بر همین اساس، نتایج جدول 5 نشان میدهند اگرچه سطحhs-CRP در مرحلۀ پسآزمون پایین آمده است و این تغییر در آستانۀ معنیداری است (06/0)p=، این تغییرات بهطور کلی و با در نظر گرفتن مرحلۀ پیگیری معنادار نیستند (05/0<P). این در حالی است که توان آماری بهدستآمده، در کنار سطح نزدیک به معنیداری در مرحلۀ پسآزمون، حکایت از آن دارد که با افزایش حجم نمونه این امکان وجود دارد که این روند مثبت پیشآمده منتج به تغییرات معنیدار شود (مولوی، 1386). نمودار 1 و 2 روند تغییرات را در یک شمای ساده نشان میدهد.
بحث
آموزش شادی دربرگیرندۀ دستاوردهای علمی جدید و مهارتهایی است که با آموزش و تمرین راهبردهای اختصاصی شادی مانند قدرشناسی، خوشبینی، مدیریت استرس، بخشش، مذهب و معنویت، فعالیت بدنی و زندگی در لحظۀ اکنون، رویکردی برای حرکت به سوی بهزیستی پایدار و زندگی شادتر است (لیوبومیرسکی، 2008). هدف پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی آموزش شادی لیوبومیرسکی بر سلامت عمومی و پروتئین واکنشدهندۀ سی فوق حساس (hs-CRP) در بیماران کرونری بود. براساس این پژوهش، آموزش شادی بر افزایش سلامت عمومی بیماران کرونری تأثیر معناداری داشته است؛ ولی در عین حال، باوجود تغییرات مثبت بر hs-CRP تأثیر معناداری نداشته است.
نتایج پژوهش حاضر در زمینۀ سلامت عمومی و متغیرهای روانشناختی با نتایج پژوهشهایی همسو است که تأثیر مداخلات مثبت را بر بهزیستی روانی بیماران طبی نشان میدهند (مکاسکیل، 2016؛ چخسی و همکاران، 2018؛ فیگ و همکاران، 2019). همچنین این پژوهشها با مداخلات مشابهی همراستا است که تأثیر این نوع از مداخلات را روی بیماران قلبی نشان میدهند (هافمن و همکاران، 2011؛ بروئر و همکاران ، 2013). نیکراهان و همکاران (2016) در پژوهش خود با نام «تأثیر مداخلات روانشناسی مثبت بر نشانگرهای زیستی بیماران کرونری» به این نتیجه دست یافتند که مداخلات روانشناسی مثبت احتمالاً در ارتقای حالات مثبت روانی و کاهش نشانگرهای التهابی بهخصوص پروتئین واکنشدهندۀ سی بیماران کرونری نقش مؤثری دارد.
همچنین مطالعۀ حاضر با پژوهشی دیگر در این زمینه همسو است که به بررسی تأثیر مداخلۀ خوشبینی در بیماران قلبی پرداخته است. در این پژوهش مداخلۀ خوشبینی موجب افزایش حالات مثبت و کاهش حالات منفی روانی و بهبود وضعیت سلامت روانی این بیماران شده است (محمدی و همکاران، 2018). نوفرستی و همکاران (1395) با انجام مداخلات مثبتگرا روی مراجعین افسرده به این نتیجه دست یافتند که این نوع مداخلات بر افزایش شادی، دوری از قضاوتهای ناخوشایند و سلامت جسم و روان مؤثر است. شوارتز و استراک (2008) نیز در پژوهشی با نام «ارزیابی موضوعی در زمینۀ شادی» نشان دادند افراد شاد به شیوۀ مثبت و خوشبینانه به مسائل پاسخ دادهاند و درنتیجه، سیستم ایمنی آنها قویتر شده است و از سلامت عمومی بهتری برخوردارند.
اگرچه مداخلات روانشناسی مثبت در حیطۀ سلامت بسیار معدودند، ازجمله پژوهشهای ناهمسو با نتیجۀ پژوهش حاضر، پژوهش بولیر و همکاران (2013) است که در طی پژوهش خود تأثیر مداخلات مثبت بر سلامت عمومی را اندک ارزیابی کردهاند و بیان داشتهاند هرچند این مداخلات تغییراتی در سلامت ذهنی و رفاه روانی افراد تحت درمان ایجاد میکنند، این تأثیرات معنادار و پایدار نیستند. این در حالی است که نتایج بهدستآمده در پژوهش حاضر از اثربخشی مداخلۀ شادمانی بر سلامت عمومی و خردهمقیاسهای آن حکایت دارد. در توضیح این اثربخشی میتوان گفت موارد متعدد از راهبردهای چهاردهگانه بستۀ آموزش شادی لیوبومیرسکی با خردهمقیاسهای سلامت عمومی ارتباط تنگاتنگ دارند.
برای نمونه پژوهشهای بسیاری نشان از اثربخشی مداخلاتی دارند که متناظر با راهبردهای بستۀ آموزش شادی لیوبومیرسکی است. مداخلاتی که محتوای آنها تمرکز بر فعالسازی رفتاری[11] است که متناظر با افزایش فعالیتهای جسمانی مداخلۀ پژوهش حاضر است (مارتل و همکاران، 2013). همچنین از فعالیتهای شادی دیگر این بستۀ آموزشیِ همراستا با رواندرمانی افسردگی، افزایش لذتها، خوشبینی، پرداختن به دین و معنویت، مراقبه و افزایش فعالیتهای اجتماعی است (جاین و همکاران، 2015؛ پرس و همکاران، 2015). در زمینۀ کاهش اضطراب و بهبود کیفیت خواب نیز علاوه بر فعالیتهای شادی یادشده، راهبرد مدیریت استرس بهعنوان یکی از راهبردهای چهاردهگانه این مداخله، با رواندرمانیها در این حیطه (بولیر، 2013؛ واروگلی و همکاران ، 2011؛ وود و همکاران، 2010) شباهت اساسی دارد. همچنین مشابه با این، راهبرد پیگیری اهداف مجموعۀ آموزشی لیوبومیرسکی را میتوان با تغییر عملکرد در حیطۀ سلامت منطبق دانست.
براساس نظریۀ عواطف مثبت فردریکسون (فردریکسون و همکاران، 2005)، مداخلات درمانی مثبتگرا به دور از تأکید صرف بر نقاط ضعف و مشکلات افراد و با افزایش توجه بر جنبههای مثبت روانی و تقویت توانمندیهای فرد، صفات اخلاقی مثبت، فضیلتهای انسانی و نیز افکار مثبت، باعث افزایش عواطف مثبت روانشناختی چون شادی و خوشبینی و کاهش افکار منفی، تحریفهای شناختی و افسردگی میشوند که همگی از مؤلفههای مرتبط با سلامت عمومیاند؛ به همین دلیل به نظر میرسد بستۀ آموزشی لیوبومیرسکی از این ظرفیت بالقوه برخوردار بوده که موجب ارتقای سلامت عمومی شده است. شادی نقش مستقیم و مؤثری بر پیامدهای سازگارانه و سلامت عمومی دارد و این تغییرات نیازمند مهارت و توانمندی است که خوشبختانه آموختنی است؛ به همین دلیل با طراحی برنامههای آموزشی مناسب و سازگار با جامعۀ هدف میتوان به افزایش عواطف و نگرشهای مثبت دست یافت.
نیکراهان و همکاران (1394) در پژوهش خود با نام «مقایسۀ اثربخشی برنامههای شادی در بیماران قلبی» نشان دادند این مداخلات مثبت در تنظیم عملکرد محور هیپوتالاموس – هیپوفیز - آدرنال احتمالاً مؤثر است و ارتقای حالات مثبت روانشناختی از این طریق فرایندهای فیزیولوژیکی مثبت بیماران کرونری را موجب میشود. یافتۀ اخیر مبنی بر تأثیر معنیدار نداشتن آموزش شادی بر CRP hs- با پژوهشهایی که نشان از احتمال تأثیر این نوع از درمان بر کاهش این نشانگر زیستی در بیماران قلبی دارد، ناهمسو است (نیکراهان و همکاران، 2016).
هرچند پژوهش حاضر با بهکارگیری «گروه کنترل توجه» در مقایسه با گروه انتظار غیرفعال، میتواند اتکاپذیرتر از پژوهشهای مشابه گذشته باشد.
با وجود این، براساس یافتههای پژوهش حاضر این احتمال وجود دارد که تغییرات مثبت روانی تا رسیدن به تغییرات زیستی، نیازمند زمان بیشتری است. درحقیقت روند مثبت تغییرات نشانگر زیستی hs-CRP در مرحلۀ پسآزمون و برگشت روند آن در مرحلۀ پیگیری، این احتمال را مطرح میکند که داشتن برنامۀ مداخلهای طولانیتر شاید بتواند به ادامۀ روند تغییرات مثبت و رسیدن آن به مرز معنیداری در این بیماران منجر شود. همچنین با در نظر گرفتن توان آماری بهدستآمده، این احتمال وجود دارد که افزایش حجم نمونه در مطالعات بعدی، منتهی به تغییرات معنیدار در این نشانگر شود. اگرچه نباید از نظر دور داشت که تبیینهای ارائهشده صرفاً به مطرحکردن احتمالات ممکن میپردازد و امکان اثربخشنبودن این مداخله در موقعیت حاضر نیز یکی دیگر از تبیینهای ممکن است.
مطالعات در باب بیماریهای قلبی نشان میدهند اگرچه اندازهگیری نرخ مرگومیر و نیز تغییر در رفتارهای سلامت میتواند نشانگرهای مطمئنی برای ارزیابی مداخلات پزشکی و روانشناختی باشد، به تنهایی به پیشگویی خطر نسبی بیماری عروق کرونر قادر نیست و یافتن نشانگرها و شاخصهای جدید در شناسایی افراد مستعد پیشآگهی منفی مبتلا به بیماری عروق کرونر کمک شایان توجهی میکند (کیلیک و همکاران، 2009).
آنچه پژوهش حاضر را از پژوهشهای پیشین متمایز میکند، بررسی تأثیرات مداخلۀ شادی لیوبومیرسکی بر دو متغیر مهم سلامت بیماران قلبی با استفاده از مدل آزمایشی است که در آن، گروه کنترل فعال استفاده شده است. همچنین امتیاز دیگر این پژوهش استفاده از شاخص التهابی hs-CRP بهعنوان رایجترین شاخص پلاسمایی التهاب است که پیشآگهی منفی را در این بیماران پیشبینی میکند و فاکتور و نشانگری مهم در فرایند آترو اسکلروز یا گرفتگی عروق کرونرو مشکلات وابسته به آن است (جسیکا، آندرسون، کارل کویست و همکاران، 2005). این نشانگر التهابی شاخصترین و مهمترین پیشبینیکنندۀ مرگومیر در این بیماران (کپتوج و همکاران، 2010) است که پژوهشگران میتواند در پژوهشهای آتی نیز از آن استفاده کنند.
یافتههای این پژوهش به ادبیات پژوهشی مداخلات روانشناسی مثبت در حیطۀ پزشکی و سلامت افزوده میشود که نشان میدهند مداخلات روانشناختی مثبت برای بیماران جسمی در حیطههای مختلف پزشکی انجامپذیرند (فیگ و همکاران، 2019). بهکارگیری «گروه کنترل فعال یا توجه»، بهرهگیری از متغیرهای نوین و اندازهگیریهای زیستی تا مرحلۀ پیگیری، از مزیتهای این پژوهش است.
در زمینۀ محدودیتهای این پژوهش میتوان گفت این پژوهش روی بیماران کرونری مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب و عروق اصفهان صورت گرفته است و تعمیم نتایج آن در حیطۀ سلامت عمومی به دیگر گروههای مشابه و سایر بیماران باید با احتیاط صورت گیرد. همچنین پیشنهاد میشود در پژوهشهای آتی مشابه، گروههایی با اندازۀ بزرگتر آزموده شوند و بازه زمانی بزرگتری برای بررسی تأثیرات زیستی مداخلات روانشناسی مثبت در نظر گرفته شود. همچنین توصیه میشود مراکز درمانی و بیمارستانهای فعال در ارتباط با بیماران قلبی، در کنار درمانهای دارویی و رواندرمانی سنتی، به مداخلات روانشناختی مثبت نیز توجه کنند.
[2] Selective Serotonin Reuptake Inhibitor inflammatiom
[3] psychoneuroimmunology
[5] General Health Questionaire
[6] High-sensitivity C-reacitive protein Kit
[7] Goldberg, D.P., Hillier, V.F
[8] High-sensitivity C-reactive protein
[9] Statisical Package for social
[10] flow
[11]Behavioral Activation (BA)