Document Type : Research Paper
Authors
1 PhD Candidate of Psychology, Payame Noor University, Tehran, Iran.
2 Associate professor, Department of Psychology, Payame Noor University, Tehran, Iran
3 Professor, Department of Psychology, Payame Noor University, Tehran, Iran.
4 Professor, Cardiac Rehabilitation Research Center, Cardiovascular Research Institute, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
5 Phd of psychology, Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Isfahan, Isfahan, Iranran
6 Psychiatrist, Isfahan Cardiovascular Research center, Cardiovascular Research Institute, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran
Abstract
Keywords
بهزیستی روانشناختی[1]، وجود اسنادهای روانشناسی شناختی و هیجانی مطلوب تعریف می‌شود. دربارۀ بهزیستی روانشناختی رویکردها و نظریه‌های متفاوتی وجود دارد؛ اما دو رویکرد اصلی در این زمینه بهزیستی لذت‌گرایی[2] و بهزیستی فضیلت‌گرایی[3] است. در رویکرد لذت‌گرایی، بهزیستی را معادل شادکامی و ایجاد لذت می‌دانند (کهنمان، دینر و شوارز، 1999) و زندگی مطلوب در این رویکرد به معنای زندگی همراه با شادی و اجتناب از افسردگی و ناراحتی است. مؤلفه‌های درخور توجه این رویکرد بیشتر بر افزایش شادکامی تمرکز دارد و سازه‌هایی ازقبیل احساسات و عواطف مثبت، شادکامی و رضایت از زندگی را ارزیابی می‌کند؛ در صورتی که در رویکرد فضیلت‌گرایی همچون دیدگاه بهزیستی ریف، لزوماً ارضای لذت‌ها، بهزیستی را در پی ندارد و زندگی مطلوب همراه با شکوفایی توانمندی‌های انسانی است. در این دیدگاه که بر عملکرد در زندگی تأکید می‌کند، بر سازه‌هایی همچون هدف در زندگی، امید و خوش‌بینی تمرکز دارد (بوئم، پترسون، کیواماکی و کابزانسکی، 2011)؛ اما در همۀ رویکردها بهزیستی معادل عدم‌ناخوشی روانی یا حالات روانشناختی منفی همچون افسردگی نیست (ریف و سینگر، 1998؛ پانکلاینن، کرولا و هینتیکا، 2015). گرچه عوامل روانشناختی مثبت و منفی به‌طور معکوس با هم ارتباط دارند، بیشتر، بهزیستی روانشناختی به‌طور آینده‌نگر و پس از تعدیل افسردگی و عاطفۀ منفی، پیامدهای سلامتی را پیش‌بینی می‌کند (دوبیوس و همکاران، 2012).
پیشینۀ غنی پژوهش‌های ارتباط بین بهزیستی روانشناختی مثبت با سلامت مطلوب ازجمله کاهش خطر بیماری‌های قلبی عروقی و مرگ‌ومیر را تأیید می‌کند (پرسمن و کوهن، 2005؛ بوئم و کابزانسکی، 2012). نتایج روبه‌رشد مطالعات نشان می‌دهند هیجانات و نگرش‌های مثبت به‌شدت بر عوامل خطر قلبی عروقی تأثیر محافظتی دارند (پرسمن و کوهن، 2005؛ راسموسن، شییر و گرین هوس، 2009؛ نیک راهان و همکاران، 1394) و با کاهش خطر رویدادهای قلبی عروقی ثانویه و مرگ‌ومیر در بیمارن قلبی عروقی نیز ارتباط دارند (ماتیوز، شوارتز، کوهن و سیمن، 2006).
شناسایی مکانیسم‌های واسطه‌ای این ارتباط ازجمله فرایندهای زیستی موضوع بررسی‌شدۀ پژوهش‌های مختلف است. تا کنون در این راستا فرایندهای زیستی متعددی ازجمله عملکردهای محور HPA، سیستم عصبی سمپاتیک، عملکردهای التهابی و فرایندهای متابولیک قلبی بررسی شده‌اند (بویلان و ریف، 2015؛ هافمن و همکاران، 2015؛ تیندل، دیویس و کولر، 2010). مهم‌ترین عوامل خطر متابولیکی که در آسیب‌شناسی بیماری‌های قلبی عروقی نسبتاً نقش شناخته‌شده‌ای دارند، بیشتر به چاقی به‌ویژه چاقی شکمی، قندخون بالا یا مقاومت به انسولین، فشارخون بالا و بد تنظیمی میزان لیپیدهای خون (شامل افزایش میزان تری گلیسیرید، کلسترول کلی و کلسترول LDL و کاهش کلسترول HDL در خون) مرتبط‌اند (بویلان و ریف، 2015). سبک زندگی مختل و رفتارهای سلامتی نقش مهمی در ایجاد این عوامل خطر متابولیکی دارد (روح‌افزا، صادقی، طلایی، پورمقدس و صراف‌زادگان، 2012؛ اکوسون، آنور، اسونه و اکوگوال، 2013؛ اسمیت و بائوم، 2003؛ سین، موسکویتز و هولی، 2015)؛ برای مثال، نتایج یک مطالعۀ مقطعی عرضی با 9570 مرد و زن ایرانی نشان می‌دهند در زنان بین کیفیت زندگی مختل (به‌ویژه حوزۀ سلامت فیزیکی) و عوامل متابولیکی قلبی حتی بعد از تعدیل دیگر ریسک فاکتورها ارتباط وجود دارد (صراف‌زادگان و همکاران، 2011).
تا حدودی مطالعات قبلی ارتباط بین سازه‌های بهزیستی مثبت و برخی عوامل خطر متابولیکی را در افراد بدون سابقه قلبی بررسی کرده‌اند که بیشتر، نتایج پراکنده و گاهی ضد و نقیض را گزارش می‌کنند (برای مثال، کلونمی و لایتینن، 2005؛ تورودل - فیتزجراد، بوئم، کیویمک و کابزانسکی، 2014)؛ اما به‌طورکلی شواهد به‌دست‌آمده از مطالعات مروری، پیوند بین بهزیستی مثبت و عملکرد متابولیکی را تأیید کرده است (روزانسکی، 2005؛ بوئم و کابوزانسکی، 2012). در اینجا به برخی از مطالعات مهم در این راستا اشاره می‌شود.
نتایج مطالعۀ طولی ده‌ساله در افراد سالم نشان می‌دهند به‌طورکلی بین بهزیستی مثبت و کاهش خطر فشارخون بالا ارتباط وجود دارد؛ درحالیکه بین برخی از اجزای بهزیستی همچون خوش‌بینی و فشارخون بالا ارتباط وجود ندارد (تورودل - فیتزجراد و همکاران، 2014). در بررسی آمریکایی‌های سالمند نیز ارتباط بین هیجانات مثبت و شیوع پایین‌تر فشارخون بالا (اوستیر، برگز، مارکیدز و اوتنباخر، 2006) و در مطالعۀ طولی 3 ساله ارتباط بین شادکامی با کاهش فشارخون متغیر تأیید شده است (استپتو و واردل، 2005). نتایج مطالعه در افراد میانسال نیز نشان می‌دهند خوش‌بینی با کاهش تری گلیسیرید و افزایش کلسترول HDL (کلسترول خوب) ارتباط دارد؛ درحالیکه با میزان کلسترول کلی و کلسترول LDL ارتباط ندارد (بوئم، ویلیامز، ریم، ریف و کابزانسکی، 2013). در پژوهشی دربارۀ نوجوانان نیز ارتباط بین نگرش‌های خوش‌بینانه با سطح بالاتر کلسترول HDL و سطح پایین‌تر انسولین و تری گلیسیرید حمایت شده است (اورسکویک و گودمن، 2013). یافته‌های مطالعۀ مقطعی عرضی در بیش از 8000 فنلاندی بزرگسال نیز نشان می‌دهند افراد خوش‌بین با احتمال بیشتری BMI پایین‌تر دارند (کلونمی و لایتینن، 2005).
در مطالعۀ طولی دیگر دربارۀ میانسالان ایالت متحده آمریکا نیز نتایج نشان دادند رضایت زندگی و عاطفۀ مثبت می‌توانند کاهش خطر شیوع شرایط متابولیک قلبی را در طول 8 تا 10 سال پیش‌بینی کنند؛ اما فقط رضایت زندگی به‌طور آینده‌نگر با سطوح پایین‌تر عوامل خطر متابولیک قلبی رابطه داشت (فریک پولی و همکاران، 2015). در دو مطالعه در زنان سالمند ارتباط عاطفۀ مثبت با سطح کلسترول HDL (ریف و همکاران، 2006) و سطوح پایین‌تر هموگلوبین گلیکوزید که نشان‌دهندۀ تنظیم قندخون است (تسنکوا، لاو، سینگر و ریف، 2008)، تأیید شده است. درنهایت، در مطالعه‌ای دیگر رضایت از زندگی به‌طور معکوس با اضافه وزن در یک نمونه از نوجوانان و بالغین جوان ارتباط دارد (سالومی و پلورد، 2010).
هرچند امید، مفهومی نزدیک و تقریباً مشابه با خوش‌بینی است و در برخی مطالعات، این دو را دو روی سکه می‌دانند (برایانت و کونگروس، 2004؛ اسنایدر، سیمپسون، میشل و چیونز، 2001)؛ اما در بررسی پژوهش‌های قبلی، پژوهشگران این مطالعه به پژوهشی برنخوردند که رابطۀ امید به زندگی را با عوامل متابولیکی بررسی کرده باشد. تنها در مطالعه‌ای مقطعی، ارتباط یک سازۀ مرتبط با آن به نام کنترل ادراک‌شده با کلسترول HDL بالاتر و هموگلوبین گلیکوزید و دور کمر، کمتر تأیید شده است (اینفورنا و گریستروف، 2014).
مطالعات محدودی نیز ارتباط اسنادهای روانشناسی مثبت را با عوامل خطر متابولیکی در جمعیت بیماران قلبی بررسی کرده‌اند؛ برای مثال، نتایج مطالعۀ طولی 18 هفته‌ای در 22 بیمار توانبخشی‌شدۀ قلبی نشان می‌دهند بعد از تعدیل نقش سن، افسردگی و دیگر عوامل مرتبط، خوش‌بینی سرشتی پایه با سطح کلسترول کلی، کلسترول HDL و کلسترول LDL بیماران پس از دورۀ پیگیری بازتوانی ارتباط ندارد؛ درحالیکه با کاهش وزن و BMI ارتباط دارد (شپرد، ماروتو و پبرت، 1996)؛ اما در مطالعه‌ای دیگر، در بیماران توانبخشی‌شدۀ قلبی، خوش‌بینی با تغییر BMI در پایان مداخله ارتباط نداشته است (چان، لای و وونگ، 2006).
بیشتر مطالعات انجام‌شده در این زمینه برای جمعیت سالم و یا در معرض خطر بیماری قلبی انجام شده‌اند و مطالعات انگشت‌شماری به این مقوله در بیماران قلبی پرداخته‌اند. در جستجوهای انجام‌شده در پیشینه نیز مطالعه‌ایی یافت نشد که در جمعیت ایرانی به نقش جنبه‌های بهزیستی روانشناسی مثبت در عوامل متابولیک پرداخته باشد؛ بنابراین با توجه به محدودیت مطالعات در این زمینه و عدم‌مطالعه مشابه در جمعیت ایرانی، این مطالعه قصد دارد نقش برخی از شاخص‌های بهزیستی روانشناسی مثبت همچون خوش‌بینی، شادکامی، امید، رضایت از زندگی و عاطفه را در عوامل خطر متابولیکی شناخته‌شده در بیماران کرونر قلبی مزمن با نمونۀ ایرانی بررسی کند.
بنابراین فرضیات پژوهش عبارت بودند از:
روش
روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه، این مطالعه از نوع توصیفی همبستگی[4] بود. جامعۀ آماری مطالعه، کلیۀ بیماران کرونر قلبی میانسال (دهه 4 و 5) را شامل می‌شود که در پایگاه دادۀ مرکز بازتوانی پژوهشکدۀ قلب و عروق وابسته به دانشگاه علوم پزشکی اصفهان از اول شهریور سال1391 تا فروردین 1395 ثبت شده بودند و همگی دورۀ بازتوانی قلبی را گذرانده بودند. بیماران در این محدوده زمانی حدود 220 نفر بودند که 70 بیمار ازنظر معیارهای ورود و خروج برای شرکت به مطالعه با نمونه‌گیری هدفمند، پذیرفته و انتخاب شدند. 9 بیمار به علت تمایل‌نداشتن به شرکت در مطالعه حذف شدند و درنهایت، اطلاعات 61 بیمار تجزیه و تحلیل شد. معیارهای ورود به مطالعه، داشتن بیماری کرونر قلبی شامل آنژین صدری پایدار، آنژین صدری ناپایدار و انفارکتوس میوکارد، درگیری بیش از 70 درصد در دست‌کم یکی از رگ‌های کرونر بر اساس آنژیوگرافی، گذشت 6 ماه از فاز حاد التهابی بیماری یا مداخله، سن بین 35 تا 60 سال، سطح تحصیلات بالای پنجم ابتدایی و رضایت بیمار برای شرکت در پژوهش بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل ابتلا به بیماری‌های التهابی، خودایمنی و اختلالات روانپزشکی جدی یا مصرف داروهای ایمینولوژیک و روانپزشکی و تمایل‌نداشتن بیمار برای شرکت در پژوهش بود.
معیارهای اخلاقی پژوهش طبق ضوابط کمیتۀ اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان با کد اخلاقی IR.MUI.REC.1395.4.075 رعایت شد.
ابزار سنجش: در این پژوهش شاخص‌های بهزیستی با سازه‌های روانشناختی مثبت ازقبیل خوش‌بینی، شادکامی، امید، رضایت از زندگی و عاطفۀ مثبت و عوامل خطر متابولیکی با فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، اندازۀ دور کمر، شاخص تودۀ بدنی، میزان قندخون ناشتا، سطح کلسترول توتال، تری گلیسیرید، کلسترول LDL، کلسترول HDL و نسبت HDL /LDL بررسی شدند؛ بدین منظور هم از ابزارهای پرسشنامه‌ای و هم از اندازه‌گیری‌های فیزیولوژیکی استفاده شد که به شرح زیرند:
آزمون جهت‌گیری تجدید نظر شده [5] (LOT-R): پرسشنامۀ 10 سؤالی است که شییر و کارور در سال ١٩٨۵ برای ارزیابی خوش‌بینی سرشتی تدوین و سپس تجدیدنظر کردند. 3 سؤال از این پرسشنامه برای ارزیابی خلق خوش‌بینانه و 3 سؤال خلق بدبینانه و 4 سؤال آن انحرافی است. پاسخ‌دهندگان در مقیاس پنج‌درجه‌ای میزان موافقت‌کردن یا نکردن خود را با هریک از جملات اعلام می‌کنند. نمره‌گذاری این ابزار در پژوهش‌ها به دو صورت است: یکی مقیاس کلی خوش‌بینی و دیگر، مقیاس دوبعدی خوش‌بینی/ بدبینی. در نوع مقیاس کلی، نمره‌گذاری 3 سؤال بدبینی به‌صورت معکوس انجام می‌شود و با نمره 3 سؤال خوش‌بینی جمع می‌شود. درنهایت، نمرۀ کل 6 سؤال نشان‌دهندۀ خوش‌بینی است؛ اما در نوع دو بعدی شامل دو خرده‌مقیاس خوش‌بینی و بدبینی است و برای خوش‌بینی فقط نمرۀ همان 3 سؤال منظور می‌شود. در این پژوهش از هر دو نوع نمره‌گذاری برای تعیین خوش‌بینی استفاده شد. این آزمون از لحاظ بیشتر ویژگی‌های روان‌سنجی، مناسب است؛ به نحوی که همسانی درونی آن براساس آلفای کرونباخ 74/0 گزارش شده است (شییر، کارور و بریج، 1994). در ایران نسخۀ اولیه این آزمون هنجاریابی شده است که پایایی آن را براساس آلفای کرونباخ 74/0 و روایی وابسته به ملاک آن، بین خوش‌بینی با افسردگی 65/0- و با خود تسلط‌یابی 73/0 گزارش شده است (کجباف، عریضی و خدابخشی، 1385).
پرسشنامۀ شادکامی آکسفورد[6](OHQ): پرسشنامۀ 29 سؤالی است که آرجیل، مارتین و کراسلند[7] در سال 1989 تدوین کردند. نمره‌گذاری سؤالات آن براساس مقیاس چهاردرجه‌ای لیکرت از صفر تا 3 است؛ بنابراین دامنۀ نمرات این پرسشنامه بین ۰ تا 87 است که نمرۀ بالاتر نشان‌دهندۀ شادکامی بیشتر است. پایایی درونی آن در سال 2002 براساس آلفای کرونباخ 93/0 گزارش شده است (هیل و آرجیل، 2002). پایایی نسخۀ فارسی آن به روش آلفا 92/0 و روش بازآزمایی به فاصلۀ 6 هفته 73/0 به دست آمده است (لیاقت‌دار، جعفری، عابدی و سامی، 2008). همچنین در مطالعۀ دیگر در جمعیت ایران، روایی آن به روش واگرا با همبستگی بین مقیاس شادکامی آکسفورد با افسردگی و روان رنجور خویی به‌ترتیب 73/0- و 57/0- و با روش همگرا با همبستگی بین شادکامی و رضایت زندگی 71/0، عزت نفس 7/0 و برون‌گرایی 62/0 گزارش شده است ( نجفی، دهشیری، دبیری، شیخی و جعفری، 1391).
پرسشنامۀ امید بزرگسالان[8] (AHS): پرسشنامۀ خودسنجی برای سنجش امیدواری است که اسنایدر[9] تدوین کرده است. این پرسشنامه مشتمل بر 12 سؤال است که نمره‌گذاری آن براساس مقیاس پنج‌درجه‌ای لیکرت است. همچنین این پرسشنامه دارای دو زیرمقیاس و یک نمرۀ کلی است که شامل 4 سؤال برای سنجش تفکر کارگزار، 4 سؤال برای سنجش تفکر راهبردی یا گذرگاه و 4 سؤال انحرافی است (اسنایدر و همکاران، 1991). پایایی درونی فرم ایرانی آن براساس الفای کرونباخ 68/0 و بر مبنای بازآزمایی 81/0 گزارش شده است. همچنین روایی همگرایی آن با حمایت اجتماعی ادراک شده و معنا در زندگی به‌ترتیب 40/0 و 57/0 و روایی واگرای آن با افکار خودکشی 53/0- گزارش شده است (کرمانی، خداپناهی و حیدری، 1390).
پرسشنامۀ رضایت زندگی دینر[10] (SWLS): ابزار خودسنجی 5 سؤالی است که دینر و همکارانش در سال1985 تدوین کرده‌اند. این ابزار جزء کیفی زندگی شخص را ارزیابی می‌کند و رضایت شخص را با سطح سلامت ادراک‌شده مرتبط می‌کند. نمره‌گذاری آن بر طبق مقیاس 5 درجه‌ای لیکرتاست که دامنۀ احتمالی نمره‌ها از 5 = رضایت پایین تا 25= رضایت بالا متغیر است. برای طیف وسیع از گروه‌های سنی و کاربردهای گوناگون مناسب است و اعتبار و روایی مطلوبی دارد (دینر، ایمونز، لارسن و گریفن، 1985). اعتبار ترجمۀ فارسی آن در جمعیت ایرانی براساس آلفای کرونباخ 83/0 و به شیوۀ بازآزمایی 63/0 و روایی سازۀ آن با همبستگی بین این مقیاس با افسردگی بک 59/0- و با رضایت از زندگی 71/0 تأیید شده است (بیانی، کوچکی و گودرزی، 1386).
مقیاس عاطفۀ مثبت و منفی[11] (PANAS): پرسشنامه 20 آیتمی برای سنجش هیجان‌پذیری مثبت و منفی است؛ بنابراین دارای دو خرده‌مقیاس عاطفۀ مثبت و منفی است (واتسون، کلارک و تلگن، 1988). هر خرده‌مقیاس دارای 10 سؤال است که نمره‌گذاری آنها براساس مقیاس 5 درجه‌ای لیکرت (بسیار کم= 1 تا بسیار زیاد= 5) است و از پایایی و روایی مطلوبی برخوردار است؛ به صورتی که برای نسخۀ اصلی پایایی درونی آن براساس آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس عاطفۀ مثبت 88/0 و برای خرده‌مقیاس عاطفۀ منفی 87/0 و پایایی آزمون - بازآزمون با فاصلۀ 8 هفته برای عاطفۀ مثبت 68/0 و عاطفۀ منفی 71/0 گزارش شده است (واتسون، کلارک و تلگن، 1988). در ایران روایی و پایایی این ابزار برای 255 نفر دانشجوی مبتلا به اختلالات اضطرابی و افسردگی دانشگاه تهران بررسی شد. در این مطالعه روایی سازه بین خرده‌مقیاس عاطفۀ مثبت و افسردگی 27/0- و بین خرده‌مقیاس عاطفۀ منفی با اضطراب و افسردگی به‌ترتیب 74/0 و 62/0 گزارش شده است و همچنین پایایی هر دو خرده‌مقیاس عاطفۀ مثبت و منفی براساس آلفای کرونباخ 87/0 بوده است (بخشی‌پور رودسری و دژکام، 1384). در این مطالعه از خرده‌مقیاس عاطفۀ مثبت این پرسشنامه استفاده شده است.
اندازه‌گیری فشار خون سیستولیک و دیاستولیک: فشار خون، نیرویی است که از طرف خون به دیوارۀ شریان‌ها وارد می‌شود. زمانی که قلب، خون را به بدن پمپ می‌کند، هر انقباض موجب به وجود آمدن فشار حداکثری در شریان‌ها می‌شود که فشار سیستولیک ( فشار حداکثری) نام دارد؛ اما فشار دیاستولیک (فشار حداقلی)، میزان نیروی باقی‌مانده در داخل شریان‌ها در زمان استراحت قلب است (سارافینو و اسمیت، 2014). در این مطالعه، کارشناس مجرب میزان فشار خون سیستولیک و فشار خون دیاستولیک بیماران را پس از پانزده دقیقه استراحت در وضعیت نشسته با دستگاه فشارسنج جیوه‌ای اندازه‌گیری می‌کند.
اندازه دور کمر[12]: راه ساده برای سنجش چاقی شکمی و خطر ابتلا به بیماری قلبی عروقی در اثر اضافه وزن است که طبق دستورالعمل ATP- III[13] اندازۀ دور کمر بیش از 102 سانتی‌متر در مردان و بیش از 85 سانتی‌متر در زنان به‌شدت نشان‌دهندۀ افزایش خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی است (سومین گزارش برنامۀ ملی آموزش کلسترول، 2001). در این پژوهش دور کمر از محل ناف اندازه‌گیری شد.
اندازه‌گیری شاخص تودۀ بدنی[14] (BMI): اندازه‌گیری غیرمستقیم برای ارزیابی تناسب بدنی و چاقی است که با فرمول تقسیم وزن بر مجذور قد (kg/m2) به دست می‌آید. در این پژوهش، کارشناس، ارزیابی قد و وزن افراد را در وضعیت بدون کفش و با لباس سبک اندازه‌گیری کرده است.
اندازه‌گیری قند خون ناشتا[15] (FBS و لیپیدهای خون: افزایش سطح گلوکز خون ناشتا و بدتنظیمی لیپیدهای خونی با افزایش خطر بیماری‌های قلبی عروقی ارتباط دارد (کمیتۀ تشخیص و طبقه‌بندی دیابت، 2003). لیپیدهای خونی شامل تری گلیسرید[16]، کلسترول کلی، کلسترول با دانسیته پایین (LDL)، کلسترول با دانسیتۀ بالا (HDL) و نسبت این دو کلسترول به هم است (LDL/HDL). در این پژوهش، میزان قند خون ناشتا و سطح لیپیدها از سرم نمونه‌خون بیماران پس از 12 ساعت ناشتابودن در آزمایشگاه با روش آنزیمی،کالریمتری برای اندازه‌گیری تک نقطه‌ای با روش فتومتریک با استفاده از کیت ایرانی شرکت بیونیک اندازه‌گیری شده است. نسبت مقدار LDL /HDLنیز با روش الکتروفورز در آزمایشگاه اندازه‌گیری شده است.
روش اجرا و تحلیل، شرکت‌کنندگان در مطالعه، پس از ارائۀ توضیح راجع به اهداف پژوهش، محرمانه‌بودن اطلاعات و به‌کارگیری آنها برای اهداف پژوهشی و اخذ رضایت آگاهانه کتبی با پرکردن پرسشنامه‌ها و قرارگرفتن در ارزیابی‌های فیزیولوژیک در مطالعه شرکت کردند. برای تحلیل آماری داده‌های پژوهش از روش‌های آماری توصیفی و آزمون‌های ضریب همبستگی پیرسون و تحلیل رگرسیون چندمتغیری به روش گام‌به‌گام استفاده شد. درخور ذکر است برای تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار SPSS (ویرایش 20) استفاده شد.
یافته‌ها
اطلاعات حاصل از 61 بیمار تجزیه و تحلیل شدند. اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران نشان دادند 77 درصد (47 نفر) از نمونه مطالعه‌شده را مردان و 23 درصد (14 نفر) زنان تشکیل داده بودند. به غیر از یک نفر، بقیه متأهل (98.4%) بودند و میانگین سنی آنها 5/52 سال (حداقل 41 و حداکثر 62 سال) و میانگین میزان تحصیلات آنها 3/10سال (حداقل 5 و حداکثر 18) بوده است. همچنین اطلاعات بالینی آنها نشان دادند 3/39 درصد (24 نفر) از بیماران دارای سابقه دیابت، 3/39 درصد (24 نفر) مبتلا به فشارخون بالا و 6/65 درصد (40 نفر) مبتلا به چربی خون بالا بودند. بررسی عوامل دیگر خطر قلبی بیماران نشان داد 1/13درصد (8 نفر) استعمال سیگار داشتند، 3/3 درصد (2 نفر)، الکل و 6/6 درصد (4 نفر) مواد مخدر مصرف می‌کردند.
با توجه به اینکه به نظر می رسد برخی ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و بالینی ممکن است در شاخص‌های متابولیک تفاوت ایجاد کنند، در این مطالعه، متغیرهای کنترل شامل سن، میزان تحصیلات، شدت و مدت ابتلا به بیماری و میزان مصرف سیگار بررسی شدند؛ بنابراین، ابتدا همبستگی آنها با شاخص‌های متابولیک با استفاده از آزمون پیرسون بررسی شد و در صورت معناداربودن در تحلیل پیش‌بینی وارد شدند. نتایج تحلیل همبستگی در این زمینه نشان دادند فقط میزان تحصیلات با میزان قندخون ناشتا در حد معنادار ارتباط دارد (05/ 0P<)؛ بنابراین متغیر تحصیلات (متغیر کنترل) در پیش‌بینی قندخون ناشتا با شاخص‌های بهزیستی در نظر گرفته شد.
همچنین قبل از تحلیل رگرسیون، روابط بین شاخص‌های بهزیستی روانشناسی مثبت و عوامل خطر متابولیکی در بیماران با آزمون همبستگی پیرسون بررسی شد. نتایج این تحلیل نشان دادند از بین شاخص‌های بهزیستی روانشناسی، مقیاس خوش‌بینی در نمره‌گذاری دو بعدی پرسشنامۀ LOT-R با تقریباً نیمی از عوامل خطر متابولیکی شامل میزان فشارخون سیستولیک، فشارخون دیاستولیک، اندازۀ دور کمر و سطح تری گلیسیرید بیماران (05/ 0P <) و با شاخص تودۀ بدنی(01/ 0P <) رابطۀ معنادار و معکوس داشتند. رابطۀ مقیاس امید هم با بیشتر عوامل خطر متابولیک ازجمله شاخص تودۀ بدنی، میزان قندخون ناشتا، تری گلیسیرید و کلسترول کلی (05/ 0P <)، کلسترول- LDL و نسبت LDL /HDL (01/ 0P <) معنادار بود. رضایت از زندگی نیز فقط با اندازۀ دور کمر و سطح تری گلیسیرید (05/ 0P <) و شادکامی فقط با تری گلیسیرید (05/ 0P <) در بیماران همبستگی معنادار داشتند؛ درحالیکه خوش‌بینی به‌صورت نمره‌گذاری مقیاس کلی و مقیاس عاطفۀ مثبت با هیچ‌کدام از عوامل متابولیکی ارتباط معنادار نداشت.
در ادامه، برای مشخص‌کردن قوی‌ترین متغیرهای بهزیستی روانشناسی برای پیش‌بینی واریانس نمرات هرکدام از عوامل خطر متابولیکی از روش رگرسیون چندگانه به شیوه گام‌به‌گام استفاده شد. علاوه بر این، دربارۀ میزان قندخون ناشتا به غیر از شاخص‌های بهزیستی، میزان تحصیلات نیز به‌عنوان متغیر تعدیل‌گر وارد تحلیل رگرسیون شد. در نتایج مدل‌های رگرسیون، همۀ عوامل متابولیکی به‌صورت یکجا در جدول 1 ارائه شده‌اند. نتایج نشان می‌دهند در همۀ تحلیل‌های رگرسیون گام‌به‌گام، فقط یک شاخص بهزیستی روانشناسی برای هرکدام از عوامل متابولیکی پیش‌بینی‌کننده است و متغیر پیش‌بین دیگری در مرحلۀ بعدی وارد نمی‌شود.
با توجه به نتایج جدول شماره 1، خوش‌بینی در مقیاس دوبعدی 7 درصد کاهش میزان فشارخون سیستولیک، 11 درصد کاهش شاخص تودۀ بدنی و 10 درصد کاهش اندازۀ دور کمر را پیش‌بینی می‌کند. همچنین 7 درصد کاهش میزان تری گلیسیرید با رضایت از زندگی پیش‌بینی می‌شود و درنهایت، سازۀ امید 7 درصد از کاهش قندخون ناشتا، 8 درصد کاهش میزان کلسترول کلی، 14 درصد کاهش کلسترول LDL و حدود 12 درصد کاهش نسبت LDL /HDL را پیش‌بینی می‌کند. علاوه بر این، میزان تحصیلات با آنکه رابطۀ معناداری با میزان قندخون ناشتا داشت، در گام‌های رگرسیون وارد نمی‌شود و نقش کنترل‌کننده ندارد.
جدول 1: خلاصه مدل‌های رگرسیون چندگانه به روش گام‌به‌گام و تحلیل واریانس عوامل خطر متابولیکی ( فشارخون سیستولیک، شاخص تودۀ بدنی، دور کمر، تری گلیسیرید، کلسترول کلی، کلسترول LDL و نسبت LLDL/HD ) براساس شاخص‌های بهزیستی
|
متغیر ملاک |
متغیر پیش‌بین |
SE |
β |
t |
sig |
R2 |
DF |
F |
sig |
|
فشارخون سیستولیک |
خوش‌بینی مقیاس دوبعدی |
855/0 |
262/0- |
085/2- |
041/0 |
07/0 |
1 59 |
346/4 |
041/0 |
|
شاخص تودۀ بدنی |
خوش‌بینی مقیاس دوبعدی |
172/0 |
338/0- |
761/2- |
008/0 |
114/0 |
1 59 |
622/7 |
008/0 |
|
دور کمر |
خوش‌بینی مقیاس دوبعدی |
466/0 |
313/0- |
535/2- |
014/0 |
10/0 |
1 59 |
425/6 |
014/0 |
|
قندخون ناشتا |
امید |
379/1 |
265/0- |
111/2- |
039/0 |
07/0 |
1 59 |
458/4 |
039/0 |
|
تری گلیسیرید |
رضایت از زندگی |
05/3 |
268/0- |
35/2- |
037/0 |
072/0 |
1 59 |
558/4 |
037/0 |
|
کلسترول کلی |
امید |
980/0 |
284/0- |
272/2- |
027/0 |
08/0 |
1 59 |
161/5 |
027/0 |
|
کلسترول LDL |
امید |
711/0 |
376/0- |
116/3- |
003/0 |
141/0 |
1 59 |
711/9 |
003/0 |
|
LDL /HDL |
امید |
019/0- |
343/0- |
805/2- |
007/0 |
118/0 |
1 59 |
867/7 |
007/0 |
بنابراین یافته‌های جدول 1 نشان می‌دهند فرضیۀ اول، دوم و سوم پژوهش به‌ترتیب دربارۀ پیش‌بینی فشارخون سیستولیک، اندازۀ دور کمر و شاخص تودۀ بدنی در بیماران کرونری مزمن فقط با شاخص بهزیستی خوش‌بینی تأیید شده است. همچنین در تأیید
فرضیۀ چهارم دربارۀ پیش‌بینی قندخون ناشتا و فرضیۀ
پنجم دربارۀ لیپیدهای خونی شامل کلسترول کلی، کلسترول LDL و نسبت LDL/HDL فقط با شاخص بهزیستی امید بوده است؛ اما پیش‌بینی میزان تری گلیسیرید فقط با رضایت از زندگی تأیید شده است. علاوه بر این، هیچ‌کدام از شاخص‌های بهزیستی در پیش‌بینی میزان کلسترول HDLنقش ندارند.
بحث
این مطالعه با هدف بررسی نقش شاخص‌های بهزیستی روانشناسی مثبت بر عوامل خطر متابولیکی در بیماری‌های کرونر قلبی مزمن انجام شده است. شاخص‌های بهزیستی روانشناختی بررسی‌شده در این مطالعه شامل خوش‌بینی (در دو سیستم جداگانۀ نمره‌گذاری LOT-R مقیاس کلی و مقیاس دوبعدی خوش‌بینی/بدبینی)، امید، رضایت از زندگی، شادکامی و عاطفۀ مثبت بودند. همچنین در این مطالعه، شاخص‌های چاقی و اضافه وزن (اندازۀ دور کمر و BMI)، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، قندخون ناشتا و بدتنظیمی لیپیدهای خون (تری گلیسیرید، کلسترول کلی، کلسترول LDL، کلسترول HDL و نسبت (LDL/HDL عوامل متابولیک در آسیب‌زایی بیماری‌های کرونر قلبی در نظر گرفته شدند.
نتایج نخست مطالعه نشان دادند در تحلیل همبستگی خوش‌بینی از مقیاس دوبعدی خوش‌بینی/ بدبینی به‌طور معکوس با BMI، اندازۀ دور کمر، فشارخون سیستولیک و میزان تری گلسیرید ارتباط معنادار داشت؛ درحالیکه خوش‌بینی در مقیاس کلی که شامل نمرات معکوس آیتم‌های بدبینی نیز می‌شود، با هیچ‌کدام از عوامل متابولیک رابطۀ معناداری نشان نداده است. شاید دلیل این تفاوت این باشد که خوش‌بینی را نمی‌توان کاملاً آن روی سکه بدبینی دانست و این دو با اینکه با هم رابطۀ معکوس دارند، مقیاس‌های جداگانه‌ای هستند (پانکلاینن و همکاران، 2015). امید، یکی دیگر از شاخص‌های بهزیستی با بیش از نیمی از عوامل خطر متابولیکی مطالعه‌شده ازجمله شاخص تودۀ بدنی، میزان قندخون ناشتا، تری گلیسیرید، کلسترول کلی، کلسترول LDL و نسبت LDL /HDL به‌طور معکوس رابطۀ معنادار داشت؛ اما بقیۀ شاخص‌های بهزیستی مثبت با عوامل متابولیکی محدودی ارتباط داشتند؛ به صورتی که رضایت از زندگی فقط با کاهش اندازۀ دور کمر و میزان تری گلیسیرید و شادکامی فقط با کاهش میزان تری گلیسیرید همبستگی معنادار داشت. درنهایت، عاطفۀ مثبت با هیچ‌کدام از عوامل متابولیکی مطالعه‌شده ارتباط معنادار نداشت.
همچنین یافته‌های تکمیلی مطالعه برای مشخص‌کردن قوی‌ترین شاخص بهزیستی پیش‌بینی‌کنندۀ عوامل متابولیکی نشان دادند در پیش‌بینی هرکدام از عوامل متابولیکی فقط یکی از شاخص‌های بهزیستی نقش دارد؛ به صورتی که خوش‌بینی در مقیاس خوش‌بینی/ بدبینی می‌تواند 7 درصد از کاهش میزان فشارخون سیستولیک، 11درصد کاهش شاخص تودۀ بدنی و 10 درصد کاهش اندازۀ دور کمر را پیش‌بینی کند. با اینکه خوش‌بینی با کاهش میزان تری گلیسیرید ارتباط معنادار دارد، نقش تعیین‌کننده‌ای در آن ندارد. یافته‌های مطالعه با نتایج مطالعۀ مقطعی عرضی در نمونۀ بزرگی از فنلاندی‌ها (کلونمی و لایتینن، 2005) و مطالعۀ طولی بیماران قلبی بازتوانی‌شدۀ قلبی (شپرد و همکاران، 1996) در ارتباط خوش‌بینی سرشتی با کاهش وزن و BMIهماهنگ است. همچنین در این مطالعه برخلاف نتایج مطالعۀ طولی ده‌ساله در افراد سالم (تورودل - فیتزجراد و همکاران، 2014)، خوش‌بینی در کاهش فشار خون سیستولیک نقش پیش‌بینی‌کننده داشت. از طرفی، یافته‌های مطالعه دربارۀ ارتباط معنادار خوش‌بینی با میزان تری گلیسیرید، با نتایج مطالعه در میانسالان (بوئم و همکاران، 2013) و نوجوانان (اورسکویک و گودمن، 2013) و ارتباط‌نداشتن آن با بقیۀ لیپیدهای خونی ازجمله کلسترول کلی، LDL و HDL با نتایج مطالعۀ طولی بیماران قلبی (شپرد و همکاران، 1996) و برخی یافته‌ها در مطالعۀ میانسالان سالم (بوئم و همکاران، 2013) مطابقت دارند. در پیشینۀ پژوهش، خوش‌بینی از میان شاخص‌های بهزیستی، یکی از شناخته‌ترین سازه‌های مثبتی است که با سلامت جسمانی به‌ویژه قلب و عروق ارتباط دارد (بوئم و کابزانسکی، 2012). حتی مکانیسم‌های واسطه‌ای این ارتباط هم تا حدودی شناخته شده است؛ برای مثال، در مدل پیشنهادی تیندل و همکاران (2010)، خوش‌بینی از 3 مسیر تغییر رفتارهای سلامتی، فرایندهای فیزیولوژیک و پیروی از درمان طبی بر پیامدهای قلبی عروقی در بیماران قلبی تأثیر دارد. عوامل متابولیکی ازجمله شاخص‌های چاقی مانند افزایش وزن و دور کمر با کاهش رفتارهای سلامتی همچون فعالیت فیزیکی و تغذیۀ سالم و سبک زندگی مختل رابطۀ مستقیمی دارد (صراف‌زادگان و همکاران، 2011؛ روح‌افزا و همکاران، 2012؛ اکوسون و همکاران، 2013). نتایج پژوهش‌های قبلی نشان می‌دهند خوش‌بینی به‌طور غیرمستقیم با تغییر در فرایندهای شناختی، نحوۀ مقابله، خودتنظیمی و خودکارآمدی بر افزایش این رفتارهای سلامتی تأثیر دارد (هافمن و همکاران، 2015). از طرفی، خوش‌بینی به‌طور مستقیم با کاهش فرایندهای فیزیولوژیک دخیل در پاسخ استرس محور هیپوتالاموس – هیپوفیز - آدرنال[17] (HPA) با پیامدهای قلبی عروقی ارتباط دارد. در این پژوهش نیز علت قدرت پیش‌بینی خوش‌بینی برای این عوامل خطر متابولیکی ممکن است با افزایش رفتارهای سلامتی یا کاهش فرایندهای فیزیولوژیک مرتبط باشد؛ اما تأیید این علل واسطه‌ای به پژوهش‌های طولی و تجربی در این زمینه نیاز دارد.
علاوه بر این، نتایج مطالعه نشان دادند دیگر شاخص بهزیستی قوی سازۀ امید است که نقش تعیین‌کننده برای عوامل متابولیکی در بیماران قلبی دارد و 7 درصد از کاهش قندخون ناشتا، 8 درصد کاهش میزان کلسترول کلی، 14 درصد کاهش کلسترول LDL و حدود 12 درصد کاهش نسبت LDL /HDL را پیش‌بینی می‌کند. امید به زندگی به دلیل ارتباط با تنظیم اهداف مانند خوش‌بینی جزء شاخص‌های بهزیستی فضیلت‌گرایی محسوب می‌شود. هرچند تا کنون مطالعه‌ای نشده است که ارتباط این سازۀ روانشناسی مثبت را در رابطه با عوامل متابولیکی بررسی کرده باشد، در برخی پژوهش‌ها، به دلیل نقش امید در جهت‌گیری انتظارات و هیجانات مثبت، آن را مفهومی مشابه و وابسته به خوش‌بینی تلقی کرده‌اند (برایانت و کونگروس، 2004؛ اسنایدر و همکاران، 2001)؛ بنابراین همان‌طور که خوش‌بینی نقش نسبتاً شناخته‌شده‌ای در پیامدهای قلبی عروقی دارد (دوبیوس و همکاران، 2012)، امید به زندگی نیز احتمالاً یکی از سازه‌های مثبتی است که نقش چشمگیری در پیامدهای قلبی عروقی بیماران قلبی دارد. یافته‌های این پژوهش نیز نشان دادند امید به زندگی می‌تواند نقش محافظت‌کننده‌ای ازطریق ارتباط با عوامل متابولیکی قلبی به‌ویژه لیپیدها برای بیماران کرونر قلبی داشته باشد. دربارۀ تبیین این ارتباط هم می‌توان به نتایج پژوهش‌های قبلی استناد کرد که علل واسطه‌ای ارتباط شاخص‌های بهزیستی را با سلامت جسمانی از دو مسیر فیزیولوژیکی و رفتاری مطرح کرده‌اند (هافمن و همکاران، 2015؛ سین و همکاران، 2015؛ استپتو و همکاران، 2006؛ اسمیت و بائوم، 2003). امید به زندگی به دلیل ایجاد هدفمندی در زندگی، در نحوۀ مقابله مؤثر فرد با استرس تأثیر دارد؛ بنابراین با کاهش پاسخ استرس (اسنایدر و همکاران، 2001) احتمالاً در تغییر فرایندهای فیزیولوژیکی دخیل در تنظیم متابولیکی نقش دارد. همچنین امید به زندگی با تأثیر در فرایندهای شناختی و خودتنظیمی، پیروی افراد از رفتارهای سلامتی همچون فعالیت فیزیکی و رژیم غذایی مناسب را تغییر می‌دهد (هافمن و همکاران، 2015) و درنتیجه، در تنظیم این عوامل خطر متابولیکی نقش دارد.
درنهایت، نتایج مطالعه نشان دادند با اینکه رضایت از زندگی با اندازۀ دور کمر و تری گلیسیرید رابطه دارد، فقط کاهش میزان تری گلیسیرید (7 درصد) را پیش‌بینی می‌کند. همان‌طور که قبلاً اشاره شد مطالعات اندکی این سازه را در رابطه با عوامل متابولیکی بررسی کرده‌اند. در این باره نتایج مطالعه با پژوهش طولی در میانسالان آمریکا (فریک پولی و همکاران، 2015) و مطالعه در نوجوانان (سالومی و پلورد، 2010) هماهنگ است. به نظر می‌رسد همان دو مسیر فیزیولوژیک و رفتاری ارتباط سازه‌های روانشناسی مثبت با سلامت جسمانی - که در بالا اشاره شد – دربارۀ تبیین ارتباط رضایت از زندگی با عوامل متابولیکی نیز مطرح باشد؛ اما این موارد حدس پژوهشی است و به پژوهش‌های بیشتر در این زمینه نیاز دارد.
شایان ذکر است در این مطالعه برخلاف مطالعات قبلی، عاطفۀ مثبت (ریف و همکاران، 2006؛ تسنکوا و همکاران، 2008؛ فریک پولی و همکاران، 2015) و شادکامی (استپتو و واردل، 2005؛ اوستیر و همکاران، 2006) نقش تعیین‌کننده‌ای در رابطه با عوامل متابولیک قلبی نداشتند؛ به هر حال، نبود هماهنگی، ممکن است تا حدودی به مطالعات اندک در این زمینه و ناهمگنی نمونه‌ها (شامل افراد سالم یا بیماران) و یا تفاوت در طولی یا مقطعی‌بودن پژوهش‌ها مربوط باشد (بوئم و کابزانسکی، 2012).
نکته مهم دربارۀ یافته‌های پژوهش این است که از میان شاخص‌های بهزیستی، خوش‌بینی و امید بیشترین قدرت پیش‌بینی را برای عوامل خطر متابولیکی داشتند. این شاخص‌ها جزء سازه‌های بهزیستی رویکرد فضیلت‌گرایی هستند که بیشتر بر رشد توانمندی‌های انسان تأکید دارند. از طرفی، عواطف مثبت و شادکامی که بیشتر بر بهزیستی لذت‌گرا تأکید دارند، هیچ تأثیری در پیش‌بینی عوامل خطر متابولیکی نداشتند. حتی رضایت از زندگی هم که جزء سازه‌های رویکرد لذت‌گرا است، نقش پیش بینی‌کنندۀ محدودی داشت؛ بنابراین سازه‌هایی که بر رشد توانمندی‌های انسان تأکید دارند، بیشتر از سازه‌های مربوط به ایجاد لذت و هیجانات مثبت در سلامت قلبی عروقی نقش دارند. از طرفی، ماهیت سازۀ خوش‌بینی، امید و حتی رضایت از زندگیِ بیشتر، شناختی است که عمق و دوام بیشتری دارد (محمدی و همکاران، 2018)؛ بنابراین شاید اهمیت شاخص‌های شناختی بهزیستی، دلیل تفاوت قدرت شاخص‌های بهزیستی در پیش‌بینی عوامل خطر متابولیکی بیماران قلبی باشد.
مطالعۀ حاضر محدودیت‌های داشت که باید بیان شوند؛ به دلیل اینکه مطالعه، بخشی از مطالعۀ کارآزمایی بود که شرایط ورود و خروج خاصی داشت، بنابراین بیماران محدودتری اجازۀ شرکت در مطالعه داشتند و حجم نمونۀ نسبتاً پایین مهم‌ترین محدودیت مطالعه بود. همچنین بررسی همبستگی مطالعه سبب می شود از یافته‌ها نتوانیم نتیجه‌گیری علّی انجام دهیم. از طرفی، امکان‌نداشتن مقایسۀ یافته‌های بیماران با افراد سالم و محدودبودن بیماران به یک شهر و یک مرکز تحقیقاتی درمانی موارد دیگری‌اند که تعمیم‌پذیری یافته‌ها را با احتیاط روبه‌رو می‌کند؛ اما مسئلۀ مهم مطالعه این بود که این بررسی با توجه به محدودبودن مطالعات موجود، در بیماران قلبی و برای اولین بار در نمونۀ ایرانی انجام شد و این، امکان مقایسه با مطالعات خارجی را فراهم می‌کند. از طرفی، در جمعیتی از میانسالان دهۀ 4 و 5 زندگی انجام شد که کمتر درگیر بیماری‌های سالمندی هستند و می‌توان آنها را گروه هدف برای مداخلات افزایش‌دهندۀ بهزیستی برای پیشگیری از رویدادهای قلبی ثانویه در نظر گرفت. همچنین شواهد بیشتری برای تأیید پیوند شاخص‌های بهزیستی روانشناختی با پیامدهای قلبی عروقی مطلوب با واسطه‌های زیستی فراهم آورد. در پایان، پیشنهاد می‌شود مطالعۀ حاضر در مطالعه‌ای طولی با حجم نسبتاً بزرگ که امکان بررسی دقیق‌تری از تداعی‌ها فراهم می‌کند و همچنین با در نظر گرفتن یا تعدیل دیگر عوامل خطر قلبی عروقی تکرار شود. همچنین بهتر است شرایطی فراهم شود تا همزمان این بررسی‌ها در جمعیت بیماران قلبی و افراد سالم با هم مقایسه شوند.
در کل، نتایج مطالعه نشان می‌دهند برخی شاخص‌های بهزیستی روانشناختی شامل خوش‌بینی، امید و رضایت از زندگی در کاهش عوامل متابولیکی مضر برای سلامت قلبی در بیماران کرونر قلبی نقش دارند؛ بنابراین این شاخص‌ها با طراحی مداخلات ارتقا‌دهندۀ بهزیستی روانشناسی مثبت، عامل مهم در برنامه‌های مراقبت بیماری‌های قلبی عروقی محسوب می‌شوند.
[1] -Well being
[2] - Hedonism
[3] - Eudaimonisim
[4] - این پژوهش بخشی از نتایج مطالعۀ کارآزمایی بالینی با عنوان «تاثیر رواندرمانگری مثبت‌گرای مبتنی بر خوش‌بینی بر نشانگرهای زیستی‌روانی بیماران کرونری قلبی مزمن» (کد ثبت IRCT2016070328769N1 ) بود (محمدی و همکاران، 2018).
[5] - Life Orientation Test
[6] - Oxford Happiness questionnaire
[7] - Argyle, Martin, & Crossland
[8] - Adult Hope scale
[9] - Snayder
[10] - Satisfaction With Life Scale
[11] - positive and NegativeAffect Scale
[12] - waist size
[13] - Adult Treatment Panel III
[14] - body mass index
[15] - fasting blood suger
[16] - tryglisirid
[17] - hypothalamus-pituitary-adrenal axis
)
