اثربخشی درمان گروهی مدیریت استرس به شیوه شناختی رفتاری بر تاب‌آوری و امیدواری زنان مبتلا به سرطان پستان

نوع مقاله: مقاله پژوهشی

نویسندگان

1 کارشناس ارشد روانشناسی، گروه روانشناسی، دانشکده ادبیات و علوم انسانی، دانشگاه شهید باهنر، کرمان، ایران.

2 استاد یار گروه روانشناسی، دانشکده ادبیات و علوم انسانی، دانشگاه شهید باهنر، کرمان، ایران.

چکیده

سرطان پستان شایع‌ترین سرطان زنان است که بر جنبه‌های مختلف روانشناختی فرد اثر می‌گذارد. هدف از پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی آموزش مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری بر تاب‌آوری و امیدواری زنان مبتلا به سرطان پستان بود. این پژوهش ازجمله طرح‌های نیمه‌آزمایشی پیش‌آزمون، پس‌آزمون با گروه کنترل و دورۀ پیگیری بود. 30 نفر از زنان مبتلا به سرطان پستان مراجعه‌کننده به انجمن حمایت از بیماران سرطانی یاس کرمان به شیوۀ نمونه‌گیری دردسترس در تابستان سال 1394 انتخاب شدند. بیماران به‌طور تصادفی در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. سپس 30 نفر پرسشنامۀ تاب‌آوری کانر و دیویدسون و پرسشنامۀ امیدواری اشنایدر را تکمیل کردند. گروه آزمایش در 10 جلسۀ 90 دقیقه‌ای مشاورۀ گروهی شرکت کردند و گروه کنترل مداخله‌ای دریافت نکردند. هر دو گروه پس از خاتمۀ جلسات درمانی و دورۀ پیگیری یک ماهه مجدداً ارزیابی شدند. داده‌ها با استفاده از آزمون تحلیل کواریانس تحلیل شدند. نتایج پژوهش نشان دادند گروه درمانی شناختی – رفتاری مدیریت استرس سبب افزایش میزان تاب‌آوری و امیدواری در گروه آزمایش شده است. پیگیری یک ماهه، نتایج به‌دست‌آمده در دو گروه را تأیید کرد. با توجه به تأثیر آموزش مداخله بر افزایش تاب‌آوری و امیدواری زنان مبتلا به سرطان پستان، به‌کارگیری فنون شناختی – رفتاری در کنار درمان‌های پزشکی می‌تواند در درمان این بیماران مؤثر باشد.

کلیدواژه‌ها


عنوان مقاله [English]

Effectiveness of Cognitive – Behavioral Stress Management Group Therapy on Resilience and Hope in Women with Breast Cancer

نویسندگان [English]

  • marayam emami 1
  • ghasem askarizade 2
  • masoud Faziltpour 2
1 M.A in genaral psychology, Psychology Department, Faculty of literature and humanities, Shahid Bahonar University, Kerman, Iran.
2 Assistant Professor, Psychology Department, Faculty of literature and humanities, Shahid Bahonar University, Kerman, Iran.
چکیده [English]

Breast cancer is the most common cancer in women. Its affects different aspects of individual health. The aim of present research was to investigate the effects of cognitive- behavior group therapy stress management on resilience and hope in womenwith breast cancer. This research included semi-experimental pre-test, post-test with control group and follow-up period. Thirty female patients with breast cancer who were referred to the Cancer Support Association (YAS Kerman) were selected by convenience sampling method in the summer of 1394. Patients divided into two experimental and control groups. Then, all 30 patients completed Connor–Davidson Resilience Scale and Snyder Hope Scale at the beginning of group therapy. The experimental group participated in 10 sessions of group therapy. In the end of group therapy and a month later follow up, both groups were tested again. After collecting questionnaires, data was analyzed using covariance analysis. In the experimental group, there results indicated that Cognitive–Behavioral Group Therapy Stress Management, give rise to improve resilience and hope. These findings were confirmed after a month following up. The results from data indicated that Intervention has given rise to improvement of resilience and hope in breast cancer patients. Hence, this method can be used in oncology centers as a complementary therapy alongside medical treatment.

کلیدواژه‌ها [English]

  • Cognitive-behavior group therapy
  • Stress management
  • resilience
  • hope
  • breast cancer

سرطان، یکی از بیماری‌های مزمن است که با وجود پیشرفت‌های پزشکی همچنان سبب احساس درماندگی و ترس عمیقی در افراد می‌شود (کروک و آبل، 2003). سرطان پستان به رشد خارج از قاعده بافت پستان اطلاق می‌شود (برونر، 2002/1381 ترجمۀ سامی). در ایران سرطان پستان 4/21 درصد از کل موارد گزارش‌شدۀ سرطان را تشکیل می‌دهد (روح‌پرورزاده، قادری، پارسال و الله‌یاری، 2014). تشخیص این بیماری‌های تهدیدکنندۀ زندگی مانند بیماری اثرات متعددی بر کیفیت زندگی فرد می‌گذارد (پدارم، محمدی و رضایی، 2010). سرطان اضطراب و فشار زیادی را بر فرد وارد می‌کند و با ظاهرشدن نشانه‌های بیماری، پاسخ‌های هیجانی همراه آن نیز شروع می‌شود (ویز، 2003)؛ این پاسخ‌ها شامل افسردگی شدید، غم، عصبانیت، تغییر شخصیت و اضطراب است. علت اصلی پاسخ‌های هیجانی در این بیماری، روبه‌روکردن افراد با این واقعیت است که چیزهای زیادی وجود دارند که به میزان چشمگیری در کنترل نیستند (کارلسون و اسپکا، 2006).

از همین رو، پژوهشگران معتقدند ســرطان علاوه بــر اینکــه بیمــاری جســمی اســت، بیمـاری روانـی نیـز محسـوب می‌شـود و بایـد فاکتورهـای روانی را در ایـن بیمـاری شایان توجـه قـرار داد (تاجیک‌زاده، صادقی و کریمیان، 1395). همچنین مطالعات نشان می‌دهند مداخلات روانشناختی در کاهش اضطراب، پریشانی هیجانی[1] و افکار مزاحم[2] (آنتونی، لچر، دیاز، وارجز و همکاران، 2006)، اضطراب و افسردگی (بلانچ، 2006)، افزایش سلامت روانشناختی بیشتر، سطوح اضطراب کمتر و تطابق فیزیولوژیک (سطوح کورتیزول پایین‌تر، میزان سیتوکین  th1 بالاتر) بیشتر (آنتونی، لچر، دیاز، وارج، هالی، فیلیپس و همکاران، 2009)، همچنین بهبود وضعیت اضطراب (گریر، پارک، پریگسون، سافرن،2010)، افزایش کیفیت زندگی (گریر و همکاران، 2010، هوپکو و کولمان، 2010)، بهبود امیدواری (رستون، آکوپر و میسکوکی، 2010) و افزایش اثربخشی درمان‌های پزشکی (هوپکو و کولمان ، 2010) زنان مبتلا به سرطان سینه مؤثر است. یکی از این فاکتورهای روانی تاب‌آوری[3] است. مطالعات نشــان دادند افــراد بــا تــاب‌آوری زیاد ســطح کمتــری از اجتنــاب را نشــان می‌دهنـد و بـا درد ناشـی از بیماری‌شـان کنـار می‌آینـد و نگـرش فاجعه‌ســازی نســبت بــه درد ندارنــد یــا کمتــر بــه ســمت فاجعه‌ســازی پیــش می‌رونــد (آونگ، زاتورا و ریِد، 2010؛ توبی، نتون و میلک، 2014). افراد با سـطح زیاد تـاب‌آوری معمولاً می‌تواننـد بـا درد ناشـی از بیماری مقابلـه کننـد و نشـانه‌های افسـردگی در ایـن افـراد بـه دلیـل مقابلـۀ کارآمـد کاهـش می‌یابـد؛ ولـی افـراد بیمـار بـه دلیـل سـیر طولانی بیمـاری کـم‌کـم تحلیـل می‌رونـد و تـاب‌آوری آنهـا کاهـش می‌یابـد و بـه سـمت فاجعه‌سـازی درد پیش می‌روند (بویر، امانی، بومارت و لادیج، 2016). درواقــع تــاب‌آوری، تفاوت‌هــای فـردی را در تجـارب روبـه‌روشـدن بـا درد توضیـح می‌دهـد و ایـن خصیصــه بــه‌خوبــی توضیــح می‌دهــد چــرا برخــی افــراد در برابــر بیمــاری خــود را می‌بازنــد و ناامیــد می‌شوند؛ در عیــن حــال، برخــی افــراد از همیــن بیمــاری و درد بــرای ارتقـای زندگـی و بهبـود کیفیـت زندگـی خـود بهـره می‌برنـد (تاجیک‌زاده و همکاران، 1395).

تاب‌آوری، یکی از مهم‌ترین توانایی‌های انسان است که باعث سازگاری مؤثر با عوامل خطر می‌شود و در طب و روانشناسی نشان‌دهندۀ مقاومت جسمانی و بهبود خودانگیخته و توانایی برقراری مجدد تعادل هیجانی در موقعیت‌های تنش‌زاست و درواقع به ویژگی‌هایی اشاره دارد که در سرعت و میزان بهبود بعد از رویارویی با تنش مشارکت دارند (گلدستین و براک، 2012). مفهوم تاب‌آوری در ارتباط با نظریۀ منابع استرس‌ها توانایی درونی فرد برای پاسخ‌دادن، دوام‌آوردن و طبیعی‌بودن برخلاف وجود استرس‌ها است (کانر و داویدسون، 2003).

 تاب‌آوری، استرس را محدود نمی‌کند، مشکلات زندگی را پاک نمی‌کند، بلکه به افراد قدرت می‌دهد تا با مشکلات پیش رو مقابلۀ سالم داشته باشند، بر سختی‌ها فائق آیند و با جریان زندگی حرکت کنند. فرد تاب‌آور یعنی کسی که در برقراری تعادل زیستی – روانی در شرایط دشوار توانمند است و در عمق معنای آن شرکت و حضور فعال و سازندۀ ما در محیط پیرامونمان نیز مدنظر است (روتر، 1999). تاب‌آوری در برابر تأثیرات روانشناختی حوادث مشکل‌زا از فرد محافظت می‌کند (پینکارت، 2009)، و به منزلۀ محافظ استرس نشانه‌های افسردگی را کاهش می‌دهد (کاتالانو، چان و ویلسون، 2011).

امیدواری[4] نیز مؤلفۀ اساسی در بازگشت بیماران مبتلا به سرطان به زندگی است و اساس آن حالتی است که بیماران با اهداف منحصربه‌فرد زندگی خود رابطه برقرار می‌کنند (کاواردیم، اوزر و بوزوکی، 2013). افراد امیدوار به جای تمرکز بر رویدادهای ناگوار، از آنها درس می‌گیرند و در پیگیری اهداف آینده از آن استفاده می‌کنند (اشنایدر و لوپز، 2001). درواقع امید، عاملی برانگیزاننده است که افراد را قادر می‌کند مسیری را انتخاب کنند که به نتیجه‌ای مثبت می‌انجامد (نادری و حسینی، 2010). امیدواری باعث پرورش دید خوشبینانه نسبت به زندگی می‌شود، فشارزابودن وقایع را کاهش می‌دهد و به زندگی هدف می‌بخشد. فردی که شخصیت امیدوار دارد، بر این باور است که تجربیات و حوادث زندگی را می‌توان پیش‌بینی و کنترل کرد (سندی، بنسون، داوز و اسمیت، 2012). مطالعات نشان می‌دهند تاب‌آوری به فرد کمک می‌کند در موقعیت‌های غیرقابل اجتناب از عملکرد بهتری برخوردار باشد (حسن‌زاده، زارع و علیپور، 1391). تاب‌آوری، انعطاف‌پذیری شناختی را به‌طور معنی‌داری بهبود می‌بخشد و افرادی که توانایی تفکر انعطاف‌پذیر دارند، موقعیت‌های چالش‌انگیز یا رویدادهای استرس‌زا را می‌پذیرند و تاب‌آوری بیشتری دارند (بورتون، پاکنهام و برون، 2010).

 وجود «امید» در بیماری‌های مزمن امری مهم است و در واقع به مبارزه‌ طلبیدن در جهت غلبه بر محدودیت‌های زندگی و تلاش برای زندگی‌کـردن اسـت (رولند، 1998). امیدواری و سرطان به دو طریق به هم مربوط می‌شوند؛ نخست اینکه افراد امیدوار، بیشتر از راهبردهای مقابلۀ مسئله‌مدار استفاده می‌کنند. آنها احتمال بیشتری دارد که رفتارهای غربالگریسرطان مانند ماموگرافی را انجام دهند. همچنین، افرادی که امیدوارانه می‌اندیشند، در مواجهه با تشخیص و درمان سرطان، پریشانی کمتر و سازش بیشتری نشان می‌دهند. در مراحل درمان نیز افراد امیدوار در تحمل درمان‌های طولانی و دردناک و عوارض شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی از خود مقاومت بیشتری نشان می‌دهند و احتمال بیشتری دارد که درمان را پیگیری کنند. در مرحلۀ بهبود نیز افراد امیدوارتر با دید مثبت‌تری به زندگی‌ می‌نگرند و گرایش بیشتری به شناسایی جنبه‌های مثبت موقعیت‌های آسیب‌زا نشان می‌دهند (جبال‌عاملی، نشاط‌دوست و مولوی، 2010). امید به زندگی باعث کاهش افسردگی زنان مبتلا به سرطان سینه نیز می‌شود (بیجاری، قنبری هاشم‌آبادی، آقامحمدیان شعرباف و همایی شاندیز، 1388). بر اساس مطالعۀ آستین (2004)، مداخلۀ درمانی مبتنی بر نظریۀ امید اشنایدر باعث افزایش بهبود درمان است.

بیماری‌های مزمن همچون سرطان با تجربۀ تنیدگی ارتباط دارند و هرچه فرد بیشتر در معرض تنیدگی‌های ناشی از بیماری قرار گیرد، عوارض منفی روانشناختی و فیزیولوژیکی آن را بیشتر تجربه می‌کند که این امر سبب کاهش‌یافتن کارکرد سیستم ایمنی فرد می‌شود و او را در مقابلۀ مؤثر با بیماری دچار مشکل می‌کند؛ بنابراین بیماران سرطانی نیازمند کمک برای انطباق مؤثر و زندگی‌بخش با بیماری مزمن خود هستند (کاواردیم و همکاران، 2013).

همچنین با در نظر گرفتن این نکته که ناامیدی حتی پس از 10 سال، همچنان بر بقای بیماران اثر دارد، می‌توان گفت ناامیدی در بیماران مبتلا به سرطان پستان متغیر مهم در پیش‌آگهی محسوب می‌شود (واتسون، هاود، هاویلند و بیلس، 2005)؛ بنابراین ضروری است به افزایش میزان تاب‌آوری و امید به زندگی در زنان مبتلا به سرطان سینه توجه ویژه شود. درمان‌های گروهی روانشناختی، یکی از بهترین نوع مداخله‌ها است؛ زیرا افراد با تعامل مستقیم با یکدیگر تصویر واقع‌بینانه‌تری از شرایط خود به دست می‌آورند (یالوم، 1980). با توجه به اینکه تا کنون به اثرات درمان‌های روانشناختی خصوصاً درمان‌های شناختی - رفتاری در بهبود تاب‌آوری و امیدواری در زنان مبتلا به سرطان پستان بر اساس جستجوهای پژوهشگران در داخل کشور توجه نشده است، این مطالعه با هدف پاسخگویی به این فرضیه طراحی شد که آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی - رفتاری بر بهبود تاب‌آوری و امیدواری در زنان مبتلا به سرطان پستان مؤثر است.

 

روش

روش پژوهش، جامعۀ آماری و نمونه: با توجه به ماهیت موضوع و اهداف مدنظر، این پژوهش ازجمله طرح‌های نیمه‌آزمایشی پیش‌آزمون، پس‌آزمون با گروه کنترل و دورۀ پیگیری بود. جامعۀ هدف مطالعه حاضر، بیماران زن مبتلا به سرطان پستان مراجعه‌کننده به انجمن خیریۀ حمایت از بیماران سرطانی یاس شهر کرمان بودند. 30 نفر از بیماران به شیوۀ نمونه‌گیری دردسترس، انتخاب و به‌طور تصادفی در دو گروه (15 نفر در گروه آزمایش و 15 نفر در گروه کنترل) قرار گرفتند. ملاک‌های ورود آزمودنی‌ها به پژوهش عبارت بودند از:
1-جنسیت مؤنث؛ 2- تحصیلات دست‌کم سیکل؛
3- ابتلا به سرطان پستان به مدت دست‌کم یک سال؛ 4- نداشتن سابقۀ بیماری عصبی و روانشناختی؛
5-سکونت‌داشتن در شهر کرمان؛ 6- داشتن توانایی و علاقمندی به شرکت در برنامۀ آموزشی؛ 7-رضایت آگاهانه برای شرکت در پژوهش؛ 8- شرکت‌نداشتن در کلاس‌های آموزشی و روش‌های مشابه با مداخلۀ مدنظر. معیارهای خروج شامل: 1- تشخیص هرگونه اختلال روانشناختی بارز؛ 2- غیبت بیش از دو جلسه و هرگونه ناتوانی که حضور شرکت‌کنندگان را با دشواری همراه کند.

ابزار سنجش:پرسشنامۀ تاب‌آوری[5] (CD-RISC): کانر و دیویدسون در سال 2003 این پرسشنامه را طرح کردند و شامل 25 سؤال است. روش نمره‌گذاری این پرسشنامه به‌صورت لیکرتی از همیشه (0) تا کاملاً نادرست (4) است. بررسی ویژگی‌های روانسنجی این مقیاس در شش گروه جمعیت عادی، مراجعه‌کنندگان به بخش مراقبت‌های اولیه، بیماران سرپایی، بیماران با مشکلات اختلال اضطراب فراگیر و دو گروه بیماران مبتلا به استرس پس از ضربه انجام شده است. سازندگان این پرسشنامه بر این باورند که این پرسشنامه به‌خوبی افراد تاب‌آور و غیرتاب‌آور در گروه‌های بالینی، غیر‌بالینی را از هم جدا می‌کند (جوکار ،1386). کارمودی (2008) با استفاده از روش تحلیل عامل روایی این پرسشنامه را مناسب گزارش کردند. همچنین پایایی این پرسشنامه را به روش آلفای کرنباخ 89/0 گزارش کردند. در این پژوهش پایایی پرسشنامۀ تاب‌آوری با روش بازآزمایی به فاصلۀ دو ماه 91/0 و روایی با همسانی دورنی 75/0 به دست آمد.

پرسشنامۀ امیدواری[6] (SHS): اشنایدر (1999) این پرسشنامه را برای سنجش امید برای بزرگسالان بالای 15 سال طراحی کرده است و دارای 12 عبارت است (اشنایدر و لوپز، 2007). این پرسشنامه در طیف پنج‌درجه‌ای یا لیکرت نمره‌گذاری می‌شود. همسانی درونی کل آزمون 74% تا84% است و پایایی آزمون – بازآزمون 80/0 و در دوره‌های بیشتر از 8 تا 10 هفته، از این میزان نیز بالاتر است (اشنایدر و لوپز، 2001). کرمانی، خداپناهی و حیدری (2011) در پژوهش حاضر، پایایی مقیاس امید اشناید با روش بازآزمایی به فاصلۀ دو ماه 84/0 و روایی با همسانی دورنی 77/0 به دست آمد.

روش اجرا و تحلیل:طرح درمان مطابق با کتاب راهنمای عملی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری (آنتونی ایرونسون، و اشنایدرمن، 1999/1388، ترجمۀ آل‌محمد، جوکار و نشاط‌دوست) و همچنین راهنمای 25 جلسه عملی شناخت درمانی گروهی (فری، 1995/1388، ترجمۀ جان بزرگی) بود که پژوهشگر، طی 10 جلسه هفتگی 90 دقیقه‌ای و به مدت دو ماه در محل انجمن حمایت از بیماران سرطانی یاس کرمان (که در این زمینه آموزش دیده است) برای گروه آزمایش انجام داد. گروه کنترل برای رعایت اصول اخلاقی پس از انجام مداخله، آموزش دیدند. محتوای جلسات آموزشی به‌اختصار در جدول 1 آورده شده است. این مطالعه دارای کد اخلاق (E.A.96.12.06.02) از کمیتۀ اخلاق بخش روانشناسی دانشگاه شهید باهنر کرمان است.

 

 


جدول 1. خلاصه جلسات آموزش مدیریت استرس به شیوۀ شناختی رفتاری

جلسات

موضوع

1

معارفه و آشنایی درمانگر و اعضای گروه با یکدیگر، بیان قوانین و انتظارات، امضای رضایت‌نامه از افراد گروه، اجرای پیش‌آزمون، انتخاب تصادفی اعضای گروه آزمایش و کنترل.

2

توضیح منطق و ضرورت مدیریت استرس، آشنایی با استرس‌زاها و پاسخ‌های جسمی استرس، تشریح نقش استرس بر شروع، تشدید و تداوم سرطان، آموزش تنفس دیافراگمی.

3

اهمیت آگاهی در مدیریت استرس، تمرینات مربوط به افزایش آگاهی دربارۀ منابع تنش‌زا و نشانه‌های جسمی استرس، معرفی افکار منفی و تحریفات شناختی و تأثیر آن بر خلق و احساس، آموزش آرمیدگی عضلانی تدریجی برای 16 گروه ماهیچه‌ای

4

تمرین ارتباط افکار و احساسات، تمرین قدرت فکر، فرایند ارزیابی و گام‌های آن، جنبه‌های مفید تفکر منفی، آموزش و تمرین آرمیدگی عضلانی تدریجی برای 8 گروه ماهیچه‌ای

5

آشنایی با افکار منفی خودکار، معرفی و تعریف انواع تحریفات شناختی، تعامل افکار منفی و تحریفات شناختی با هیجانات و حس‌های بدنی ناخوشایند، آموزش آرمیدگی عضلانی تدریجی برای 4 گروه ماهیچه‌ای.

6

آشنایی با انواع خودگویی، تفاوت بین خودگویی منطقی و غیرمنطقی، گام‌های جایگزینی افکار منطقی، ایجاد پاسخ‌های منطقی، آموزش آرمیدگی عضلانی منفعل.

7

تعریف مقابله، آشنایی با انواع مقابلۀ کارآمد مسئله‌مدار و هیجان‌مدار، آگاهی از استرس، ارزیابی‌های شناختی و پاسخ‌های مقابله‌ای، آشنایی با انواع مقابلۀ ناکارآمد، آموزش و تمرین آرام‌سازی با یادآوری و تمرین.

8

آموزش گام‌های مقابله مؤثر، تمرین مقابلۀ کارآمد، آشنایی با نحوۀ تطبیق‌دادن راهبردهای مقابله‌ای با استرس‌زاها و درد، تکنیک نرم‌کردن برای استرس‌زاهای طاقت‌فرسا، آموزش آرمیدگی خودزاد. 

9

تعریف خشم، آگاهی از نشانه‌های جسمی خشم، شناسایی علت خشم، الگوهای مختلف ابراز خشم، استراتژی‌های مدیریت خشم، گزینه‌های جایگزین به جای سرکوب خشم یا منفجرشدن، آشنایی با انواع سبک‌های بین‌فردی، تمرین پاسخ‌های ابرازگرانه، آشنایی با موانع رفتار ابرازگرانه، تمرین گام‌های اجرایی رفتار ابرازگرانه، 

10

جمع‌بندی مطالب جلسات گذشته، بررسی پیشرفت آزمودنی‌ها و اجرای پس‌آزمون.

 

به‌منظور ارزیابی میزان پایداری تأثیرات درمانی در طول زمان، جلسۀ پیگیری یک ماه بعد از اتمام جلسات گروه درمانی تشکیل شد. 30 شرکت‌کننده در پژوهش مجدداً مقیاس استفاده‌شده در طرح را تکمیل کردند. برای رعایت جنبه‌های اخلاقی، پس از پایان مرحلۀ ارزیابی و در جلسۀ پیگیری، بروشورها و خلاصه مباحث و تکنیک‌هایی که طی جلسات درمانی به گروه آزمایش ارائه شده بود، به گروه کنترل نیز داده شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده در پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری با استفاده از آزمون تحلیل کواریانس و به کمک نرم‌افزار کامپیوتری SPSS تجزیه و تحلیل شدند.

 

یافته‌ها

ازنظر جمعیت‌شناختی، دامنۀ سنی افراد شرکت‌کننده 20 تا 60 سال (7/11±43) بود و ازنظر تحصیلات از مقاطع تحصیلی زیر دپیلم تا لیسانس، محدودۀ تحصیلات افراد شرکت‌کننده در پژوهش بود. 80% کل شرکت‌کنندگان نیز متأهل بودند.

ازنظر مفروضه‌های لازم، نرمال‌بودن داده‌ها با آزمون شاپیرو - ویلک و کلموگروف - اسمیرنوف بررسی شد. نتایج نشان دادند سطح معناداری بیشتر از 05/0 است؛ بنابراین فرض نرمال‌بودن توزیع داده‌های پژوهش تأمین شد. همچنین بررسی مفروضه برابری واریانس‌ها با آزمون لوین نشان داد تفاوت معناداری بین واریانس

گروه‌ها در مرحلۀ پیش‌آزمون و پس‌آزمون 0.762p=،
0.09 =(1.28)F، و همچنین پیش‌آزمون و پیگیری 0.372p=، 0.822=(1.28) Fدر متغیر تاب‌آوری و همچنین در پیش‌آزمون و پس‌آزمون 0.381p=، 0.791 =(1.28) F و پیش‌آزمون و پیگیری 0.382p=، 0.787=(1.28) F امیدواری وجود ندارد.

در جدول 1، نتایج تأثیر عضویت گروه بر نمرات تاب‌آوری در مرحلۀ پس‌آزمون و پیگیری ملاحظه می‌شود. این یافته‌ها نشان می‌دهند تفاوت مشاهده‌شده بین نمرات تاب‌آوری بر حسب عضویت گروهی (دو گروه آزمایش و کنترل) در مرحلۀ پس‌آزمون، 33 درصد و در مرحلۀ پیگیری، 23 درصد منحصراً با درمان شیوۀ شناختی – رفتاری تبیین می‌شود. تفاوت مشاهده‌شده بین میانگین دو گروه نشان می‌دهد میزان تاب‌آوری درگروه تحت درمان مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری (07.3SD=؛ 49.68M=) به‌صورت معناداری بیشتر از گروه گواه (07. 3SD=؛ 90.49M=) در مرحلۀ پس‌آزمون بود است. همچنین میزان تاب‌آوری در گروه تحت درمان مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری (82.1SD=؛ 76.55M=) به‌صورت معناداری بییشتر از گروه گواه (70.0SD=؛ 10.47M=) در مرحلۀ پیگیری بود؛ بنابراین درمان گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی –رفتاری در افزایش تاب‌آوری شرکت‌کننده‌گان گروه آزمایش در مرحلۀ پس‌آزمون و پیگیری تأثیر معناداری داشته است.


جدول 2. مقایسۀ اثرات درون‌گروهی تاب‌آوری در پس‌آزمون و پیگیری بر حسب گروه با کنترل پیش‌آزمون

 

 

مجموع مجذورات

درجه آزادی

میانگین مجذورات

آماره F

معنی‌داری

اندازۀ اثر

پس‌آزمون

پیش‌آزمون تاب‌آوری

2907.898

1

2907.898

31.488

0.000

0.53

گروه

خطا

کل

1265.198

2493.435

110800.00

1

27

30

1265.198

92.349

13.700

0.001

0.33

پیگیری

پیش‌آزمون تاب‌آوری

گروه

خطا

کل

کل اصلاح‌‌‌شده

629.681

270.205

874.052

80871.00

1509.367

1

1

27

30

29

629.681

270.205

32.372

19.45

8.34

0.000

0.008

0.41

0.23

 

 

 

در جدول 2، نتایج تأثیر عضویت گروه بر نمرات امید به زندگی در مرحلۀ پس‌آزمون و پیگیری ملاحظه می‌شود. این یافته‌ها نشان می‌دهند تفاوت مشاهده‌شده بین نمرات امید به زندگی بر حسب عضویت گروهی (دو گروه آزمایش و کنترل) در مرحلۀ پس‌آزمون، 26 درصد و در مرحلۀ پیگیری، 17 درصد منحصراً با گروه درمانی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری تبیین می‌شود. میزان امید به زندگی در گروه تحت درمان مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری (33.1SD=؛ 03.54M=) به‌صورت معناداری بیشتر از


گروه گواه (33.1SD=؛ 96.47M=) در مرحلۀ پس‌آزمون بود. همچنین میزان امید به زندگی در گروه تحت درمان مدیریت استرس به شیوه شناختی–رفتاری (90.0SD=؛ 04.51M=) به صورت معناداری بیشتر از گروه گواه (90.0SD=؛ 82.47M=) در مرحله پیگیری است؛ بنابراین درمان گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی - رفتاری در افزایش امید به زندگی شرکت‌کننده‌گان گروه آزمایش در مرحلۀ پس‌آزمون و پیگیری تأثیر داشته است.


جدول 3. مقایسۀ اثرات درون گروهی امید به زندگی در پس‌آزمون و پیگیری بر حسب گروه با کنترل پیش‌آزمون

 

 

مجموع مجذورات

درجه آزادی

میانگین مجذورات

آماره F

معنی داری

اندازه اثر

پس‌آزمون

پیش‌آزمون امید به زندگی

115.987

1

115.987

45.848

0.000

0.629

گروه

خطا

کل

کل اصلاح‌شده

232.947

657.213

79808.000

1778.000

1

27

30

29

232.947

24.341

9.507

0.005

0.262

پیگیری

پیش‌آزمون امید به زندگی

132.161

1

132.161

11.796

0.002

0.304

گروه

خطا

کل

کل اصلاح‌شده

87.248

302.506

7759.000

449.367

1

27

30

29

65.282

11.204

5.827

0.023

0.177

 

 

در جدول 4، ویژگی‌های توصیفی متغیرهای پژوهش در مرحلۀ پیش‌آزمون و پس‌آزمون به تفکیک

در دو گروه آزمایش و کنترل گزارش شده‌‌اند.

 

 


جدول 4. میانگین تعدیل‌شده و ویژگی‌های توصیفی تاب‌آوری و امیدواری دربارۀ گروه آزمایش و کنترل

گروه

متغیر

مرحله

میانگین

میانگین

تعدیل‌شده

انحراف استاندارد

گروه

متغیر

مرحله

میانگین

میانگین

تعدیل‌شده

انحراف استاندارد

گروه آزمایش

تاب‌آوری

پیش‌آزمون

پس‌آزمون

پیگیری

42.27

58.40

51.00

7.11

8.12

6.13

15.78

14.01

7.64

گروه کنترل

تاب‌آوری

پیش‌آزمون

پس‌آزمون

پیگیری

69.13

60.13

51.87

9.12

8.17

7.16

10.42

13.75

6.99

امید به زندگی

پیش‌آزمون

پس‌آزمون

پیگیری

43.20

51.40

50.13

3.12

4.13

5.12

10.71

7.09

3.13

امید به زندگی

پیش‌آزمون

پس‌آزمون

پیگیری

51.60

50.60

48.73

3.12

4.15

5.13

9.35

8.73

4.60

 


بحث

هدف از پژوهش حاضر، بررسی اثربخشی آموزش گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی - رفتاری بر نگرش‌های ناکارآمد زنان مبتلا به سرطانپستان بود. نتایج پژوهش حاضر نشان دادند درمان گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناخی – رفتاری بر افزایش میزان تاب‌آوری در زنان مبتلا به سرطان پستان تأثیر دارد. این یافته با نتایج پژوهش‌های بورتون و همکاران (2010)، کاتالانو و همکاران (2011)، آنتونی و همکاران (2009) و آنتونی و همکاران (2006) مطابقت و هم‌خوانی دارد.

در تبیین این یافته می‌توان گفت به نظر می‌رسد دلیل مؤثربودن مداخلۀ شناختی – رفتاری بر افزایش تاب‌آوری، یادگیری چگونگی مواجهه با مشکلات و دشواری‌های غیرقابل اجتناب زندگی و کنارآمدن بهتر با شرایط استرس‌زا (ازجمله ابتلا به بیماری سرطان) و رویدادهای ناخوشایند از بعد عملکردی باشد (حسن‌زاده و همکاران، 2012).

البته نتیجه به‌دست‌آمده را نمی‌توان فقط حاصل یک عامل دانست. این امر جز به دلیل بافت به‌هم‌پیوسته و چند عاملی برنامۀ درمانی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری نیست. نخستین و مهم‌ترین عامل مربوط به تأثیر ویژۀ برنامۀ درمانی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری، در بهبود نگرش و تفسیر فرد نسبت به زندگی و بیماری است. اهمیت عامل فشارآور با ارزیابی‌های شناختی متأثر از باورها و نگرش‌ها و افکار فردی مانند کنترل شخصی تعیین می‌شود. افراد بر مبنای منابع دردسترس و از راههای گوناگون کنارآمدن، استرس خود را مدیریت می‌کنند. از این دیدگاه می‌توان گفت باورها بر ارزیابی‌های شناختی مهم در فرآیند مقابله تأثیر می‌گذارند و ازاین‌رو، مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری می‌تواند به افراد کمک کند تا وقایع منفی را به شیوۀ متفاوتی ارزیابی کنند؛ بنابراین فرد با افزایش مهارت‌های شناختی - رفتاری حس قوی‌تری از کنترل را ایجاد می‌کند؛ این حس، افراد را متقاعد می‌کند تا موقعیت‌های غیرقابل کنترل را در اختیار خود درآورند.

طی 10 جلسه آموزشی سعی شد افراد نسبت به نشانه‌های فیزیولوژیک استرس آگاهی پیدا کنند و هرکدام الگوی عادتی خود را در پاسخ به استرس شناسایی کنند؛ سپس به افراد آموزش داده شد با بروز نخستین نشانۀ استرس در خود، یکی از فنون تن‌آرامی را روی خود پیاده کنند؛ بنابراین مهار و کاهش استرس با استفاده از روش‌های تن‌آرامی و فنون شناختی به افزایش تاب‌آوری در بیماران گروه آزمایش منجر شد؛ زیرا فراگیری مراقبه، آرام‌سازی و همچنین شیوه‌های شناختی باعث می‌شوند فرد به گونه‌ای مؤثر و کارآمد با استرس و مشکلات زندگی روبه‌رو شود. با تمرین مراقبه، زنان مبتلا به سرطان توانستند از الگوهای عادتی افکار و هیجانات فاصله بگیرند و حس جدید کنترل تجسمی و ذهنی را ایجاد کنند و گسترش دهند و تقویت این حس کنترل، تاب‌آوری را در فرد افزایش می‌دهد. عامل بعدی، مربوط به برگزاری دوره به‌صورت گروه درمانی است. به نظر بسیاری از متخصصان، درمان بیماری به‌صورت گروهی بسیار مؤثر است. گروه باعث بهبود مهارت‌های ارتباطی بیمار می‌شود و سسیستم حمایتی مفیدی را در اختیار او قرار می‌دهد. از سوی دیگر، فرد بیمار با مشاهدۀ دیگران به منحصربه‌فرد نبودن مشکل خود پی می‌برد (آنتونی و همکاران، 2010؛ جوکر، 2007) و برخورداربودن از سیستم حمایتی قوی به ارتقاء تاب‌آوری کمک می‌کند.

همچنین نتایج پژوهش حاضر حاکی از این است که درمان گروهی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی – رفتاری بر افزایش میزان امید به زندگی در زنان مبتلا به سرطان پستان تأثیر دارد. این یافته با نتایج این پژوهش‌ها مطابقت و هم‌خوانی دارد: پژوهش‌های آنتونی و همکاران (2009) که گزارش دادند درمان‌های شناختی - رفتاری باعث افزایش سلامت روانشناختی بیشتر، سطوح اضطراب کمتر و تطابق فیزیولوژیک (سطوح کورتیزول پایین‌تر، میزان سیتوکین  th1بالاتر) بیشتر می‌شود؛ آنتونی و همکاران (2006) که نشان دادند آموزش مدیریت استرس در کاهش اضطراب، پریشانی هیجانیو افکار مزاحم این زنان مبتلا به سرطان موفق بوده است؛ هنکینز (2004) که نشان داد مداخله‌های روانشناختی باعث کاهش افسردگی در مبتلایان به سرطان است؛ هوپکو و کولمان (2010)، که گزارش دادند درمان‌های شناختی - رفتاری باعث بهبود کیفیت زندگی و افزایش اثربخشی درمان‌های پزشکی

می‌شود و همچنین مطالعۀ گریر (2010) مبنی بر بهبود وضعیت اضطراب با درمان‌های روانشناختی.

در تبیین این یافته می‌توان گفت طبیعت مزمن بیماری سرطان و شرایط جسمی بیماران سرطانی به‌راحتی بر دید آنها نسـبت به درک خود، مدیریت زندگی و قابلیت درک از دنیـا تأثیر می‌گذارد. بسـیاری از مبتلایـان، آینـده‌ای بـرای خـود متصور نیستند و نگاه مثبتی به آینده و دنیـای پیرامـون خـود ندارند (پدارم و همکاران، 2010).

روش شناختی – رفتاری فرد را به این آگاهی می‌رساند که اگرچه نمی‌تواند حوادث قطعی زندگیش را تغییر دهد، می‌تواند یاد بگیرد روش مقابله با آنها را تغییر دهد. مداخلۀ شناختی – رفتاری با آموزش تکنیک‌های رفتاری مانند آرام‌سازی به بیماران کمک می‌کند با به‌کارگیری این فنون تنش‌های روانی را در خود کاهش دهند. علاوه بر این، بیماران با فراگیری مهارت‌های ارتباطی، روابط و فعالیت‌های اجتماعی خود را بهبود می‌بخشند و گسترش می‌دهند. این روابط به افزایش امیدواری بیماران کمک می‌کند؛ ضمن اینکه مداخلۀ شناختی به کار برده شده در این پژوهش، تمرکز ویژه‌ای بر مهارت‌های حل مسئله داشته است و تلاش شد بیماران با افکار منفی خودکار آشنایی پیدا کنند و با آموزش و تمرین نحوۀ اصلاح افکار منفی، خودگویی مثبت را فرا بگیرند تا در موقعیت‌های واقعی زندگی آنها را به کار بگیرند. به این ترتیب، فرد به کمک تکنیک‌های شناختی – رفتاری با تأثیرات مخرب عواطف منفی در زندگی آشنا می‌شود و برای کاهش عواطف منفی و درنتیجه، افزایش امید در خود، انگیزه پیدا می‌کند. افراد امیدوار به جای تمرکز بر رویدادهای ناگوار، از آنهـا درس می‌گیرند و در پیگیری اهداف آینده از آن استفاده می‌کنند.

البته باید اشاره کرد شاید یکی از دلایل اثرگذاربودن این مداخله بر امید به زندگی بیماران سرطانی این بوده است که در این روش، بیماران به‌صورت دایره‌وار و رودرروی یکدیگر می‌نشینند و بر ابراز هیجان‌ها و تلاش برای پذیرش آنها تأکید می‌شود؛ همچنین مفاهیم همبستگی گروهی، رازداری، بازخورد و حمایت متقابل کاملاً رعایت می‌شود. دربارۀ اثرات درمان گروهی نیز می‌توان به نظر یالوم اشاره کرد. یالوم (1980) معتقد است گروه‌ها ویژگی‌هایی دارند که نمی‌توان آنها را به سادگی با سایر مداخله‌های روانشناختی پیوند داد. همچنین معتقد است گروه‌ها این فرصت را در اختیار اعضا می‌گذارند تا با افرادی آشنا شوند که در بعضی زمینه‌ها وضعشان بدتر و در حیطه‌های دیگر بهتر از خودشان است یا افرادی را خواهند شناخت و از سرگذشت‌هایی باخبر خواهند شد که حاکی از صبر، تلاش و موفقیت است. همۀ اینها فرصت بی‌نظیری فراهم می‌کند تا افراد با تعامل مستقیم با یکدیگر تصویر واقع‌بینانه‌تری از شرایط خود به دست آورند. با دیدن پیشرفت دیگران امیدوارتر شوند و در عین حال، احساس بدبختی منحصربه‌فرد، بی‌عدالتی سرنوشت و یا تنهابودن و تنهاماندن خود را کاهش دهند. علاوه بر این، تعامل‌های پیچیدۀ هیجانی در گروه، فرصت الگوگیری از رفتارهای موفق را فراهم می‌کند و نیز به افراد امکان می‌دهد تا با کمک‌کردن به دیگران به ارزشمندی، مفیدبودن و بی‌نظیربودن خود پی ببرند و احساس بهتری را تجربه کنند. داده‌های پژوهش حاضر با پرسشنامه‌های خودسنجی جمع‌آوری شده است و همانند تمامی پژوهش‌های گذشته‌نگر، ممکن است پاسخ آزمودنی‌ها دارای سوگیری باشد و این موضوع جز محدودیت‌های این پژوهش محسوب می‌شود. با توجه به نتایج این پژوهش، پیشنهاد می‌شود بیمارستان‌هایی که دارای بخش مراقبت از بیماران سرطانی‌اند، برای استفاده بیماران در کنار درمان‌های مرسوم پزشکی، کلاس‌های روانشناسی و مشاوره برگزار کنند.

با توجه به اینکه در بررسی پیگیری نتایج بعد از یک ماه همچنان اثر گروه درمانی در گروه آزمایش باقی مانده بود، روان‌درمانی نقش بسزایی در درمان بیماران مبتلا به سرطان دارد. بر اساس این، همکاری پزشکان متخصص آنکولوژی با متخصصان حوزۀ روانپزشکی و روانشناسی می‌تواند به شرایط مطلوب جسمی و روانی افراد مبتلا به سرطان کمک کند. انجام این پژوهش با محدودیت‌ها همراه بود؛ ازجمله اینکه به دلیل محدودیت در نمونه‌گیری از نمونه‌های دردسترس استفاده شد. داده‌های پژوهش حاضر با پرسشنامه‌های خودسنجی جمع‌آوری شده است که همانند تمامی پژوهش‌های گذشته‌نگر، ممکن است پاسخ آزمودنی‌ها دارای سوگیری باشد. به دلیل شرکت زنان ساکن کرمان در جلسات مداخله می‌باید ضمن در نظر داشتن تفاوت‌های فرهنگی، تعمیم نتایج با احتیاط صورت گیرد. به پژوهشگران پیشنهاد می‌شود پژوهش مشابهی برای بیماران مبتلا به سایر انواع سرطان با تعداد مشارکت‌جوی بیشتر با پیگیری در فواصل زمانی متفاوت برای اطمینان بیشتر از تأثیر روش درمانی صورت گیرد. متغیرهای کنترل در پژوهش افزایش یابند؛ به این معنی که متغیرهای بیشتری کنترل شوند تا تأثیر آموزش مستقل از سایر متغیرها باشد.

 

قدردانی و تشکر

بدین وسیله از انجمن حمایت از بیماران سرطانی یاس کرمان و همچنین از بیماران عزیزی که در انجام پژوهش، همکاری صمیمانه داشته‌اند، تشکر و قدردانی می‌شود.

 



[1] . Emotional distress

[2] . Intrusive thoughts

[3] . Resilience

[4] . Hope

[5] . Connor & Davidon Resilience scale

[6] . Snyder Hope Scale

آنتونی، م.، ایرونسون، گ.، اشنایدرمن، ن. (1388). راهنمای عملی مدیریت استرس به شیوۀ شناختی رفتاری. ترجمۀ س، ج، آل محمد.، س، جوکار.، ح،ط، نشاط‌دوست. اصفهان: جهاد دانشگاهی. (سال انتشار به زبان اصلی 1999).

بیجاری، ه، قنبری هاشم‌آبادی، ب، ع.، آقامحمدیان شعرباف، ح، ر.، همایی شاندیز، ف. (1388). بررسی گروه درمانی مبتنی بر رویکرد امید درمانی بر افزایش امید به زندگی زنان مبتلا به سرطان سینه. مجلۀ مطالعات تربیتی و روانشناسی دانشگاه فردوسی مشهد، 1 (10)، 171–184 .

 برونر، ل، ش.، سودارث، د، ا. (1381). بیماری‌های زنان و پستان، درسنامۀ پرستاری داخلی و جراحی. ترجمۀ پ، سامی. تهران: بشری. (سال انتشار به زبان اصلی 2002).

تاجیک‌زاده، ف.، صادقی، ر.، کریمیان، ف. (1395). مقایسۀ تاب‌آوری، مقابله با استرس و فاجعه‌سازی درد در بیماران مبتلا به سرطان و افراد عادی. فصلنامۀعلمیپژوهشیبیهوشیودرد، 7(1)، 38-48.

جوکار، ب. (1386). نقش واسطه‌ای انعطاف‌پذیری در رابطه بین عمومی و عاطفی هوش و رضایت از زندگی. روانشناسی معاصر، 2 (2)، 3-12.

حسن‌زاده، س.، زارع، ح.، علی‌پور، ا. (1391). اثربخشی آموزش شیوه‌های مقابله با استرس بر تاب‌آوری، اضطراب، افسردگی و استرس بیماران مبتلا به ضایعۀ نخاعی. فصلنامۀ دانشگاه علوم پزشکی جهرم، 10 (3)، 2515.

فری، م. (1388). راهنمای 25 جلسه عملی شناخت درمانگری گروهی. ترجمۀ م، جان‌بزرگی. قم: پژوهشگاه حوزه و دانشگاه. (انتشار به زبان اصلی، 1995).

Antoni, M. H., Wimberly, S. R., Lechner, S. C., Kazi, A., Sifre, T., Urcuyo, K. R., ... & Wells, K. A. (2006). Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer. American Journal of Psychiatry163(10), 1791-1797.

Antoni, M. H., Lechner, L., Diaz, A., Vargas, S., Holley, H., Phillips, K., McGregor, B., Carver, S. C. (2009). Blomberg B. Cognitive behavioral stress management effects on Psychological and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain, Behavior and immunity, 23, 580-591.

Blanch, L. (2006). Effect of cognitive behavioral group therapy treatment of anxiety and depression in patients with breast cancer in PubMed central will retrieve. Public Health Report, 110(3), 306 – 311.

Burton, N. W., Pakenham, K, I., Brown, W, J. (2010). Feasibility and effectiveness of psychosocial resilience training: A pilot study of the ready program. Psychology Health Medicine, 15(3), 266–77.

Bauer, H., Emeny R, T., Baumert, J., Ladwig, K-H. (2016). Resilience moderates the association between chronic pain and depressive symptoms in the elderly. European Journal of Pain, 20 (8), 1253-1265.

Carmody, J., Reed, G., Kristeller, J., Merriam, P.(2008). Mindfulness, spirituality and health related symptoms. J Psychosom, 64(4), 393-403.

Catalano, D., Chan, F., Wilson, L. (2011). The buffering effect of resilience on depression among individuals with spinal cord injury. Journal of Psychosocial Rehabilitation and Mental Health, 56(3), 200-211.

Conner, K. M., Davidson, J. R. (2003). Development of a new resilience scale: The Conner – Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depression and Anxiety, 18(2), 76–82.

Carlson, L, E., Speca, M, L. (2006). Managing daily and long term stress, chapter 19, 339–360.

Greer JA, Park ER. Prigerson HG, Safren SA.(2010). Tailoring cognitive- behavioral therapy to treat anxiety comorbid with advanced cancer. Journal of Cognitive Psychotherapy; 24, 294-313.

Goldstein, S., &   Brooks, R. B.. (2005). Why study resilience. In. S. Golldstein &  R.B. Brooks . Handbook of Resilience in children (pp 49–64) New York. Contemporary Books.

Hopko, D. R., Colman, L. K. (2010). The impact of cognitive intervention in treating depressed breast cancer patients. Journal of Cognitive Psychotherapy, 24, 314-323.

Steen, J. H. (2004). Measuring the efficacy of the Snyder hope theory as an intervention with an inpatient population (C. Richard Snyder) (Doctoral dissertation, ProQuest Information & Learning).

Jabalameli, S, h. Neshat-dost H., Molavi H. (2010)Stress Management Effectiveness of cognitive-behavioral therapy on quality of life and blood pressure in hypertensive patients. Journal of Kurdistan University of Medical Sciences, 15(2), 88-97.

Kruk, J., Aboul, E. (2003). Psychological stress and the risk of breast cancer: A case control study. Cancer Detercton of education in the school of education. Health Socoial Work, 28(4), 255-63.

Kavardim, S. T., Ozer, Z.C., & Bozcuk, H. (2013). Hope in people with cancer: a multivariate analysis from Turkey. Journal of advanced nursing, 69 (5), 1183 – 1196.

Naderi, F., Hosseini, S, M. (2010). The relationship between life expectancy and psychological hardiness in male and female students of Islamic Azad University of Gachsaran. Women and Society Quarterly, 2 (1), 123-141.

Ong, A, D., Zautra, A, J., Reid, M, C. (2010). Psychological resilience predicts decreases in pain catastrophizing through positive emotions. Psychology and Aging, 25(3), 516-523.

Pinquart, M. (2009). Moderating effect of dispositional resilience on association between hassles and psychological distress. Journal of Applied Developmental Psychology, 30, 1-8.

Pedram, M., Mohammadi, M., Nazari, Q., Ritual, N. (2010). Effectiveness of cognitive-behavioral group therapy of anxiety disorder, depression and hope in women with breast cancer. Women and Society Quarterly, 4 (1), 61-76.

Rustoen, T., Acooper, B. A., Miaskowski, C. A. (2010). Longitudinal study of the effects of a hope intervention on levels of hope and psychological distress in a community-based sample of oncology patient. European Journal of Oncology Nursing, 15, 351-357.

Rowland, J. H. (1998). Breast cancer: Psychology aspects. In E.A. Blechman & K.D. Brownell (eds.), Behavioral medicine and women: A comprehensive handbook. New York: Guilford Press.

Rutter, M. (1999). Resilience concepts and findings: Implications for family therapy. Journal of Family Therapy, 21(2), 119-144.

Rohparvorzadeh, N., Ghaderi, M., Parsa, A., Allah-Yari, A. (2014). Prevalence of breast cancer risk factors in women aged 20-69 in Isfahan. Journal of Breast Diseases, 1 (7), 52-61.

Rustoen T, Acooper BA, Miaskowski C. (2011). A longitudinal study of the effects of a hope intervention on levels of hope and psychological distress in a community-based sample of oncology patient. European Journal of Oncology Nursing, 15, 351-357.

Snyder, C. R., Lopez, S. J. (2007). Positive psychology: the scientific and practical explorations of human strengths. New York: Sage publication.

Snyder, C. R., Lopez, S. J. (2001). Handbook of positive psychology. Oxford: University Press.

Soundy, A., Benson, J., Dawes, H., Smith, B. J. (2012). Understanding Hope in individuals with multiple sclerosis. Psychotherapy, 98(4), 344-350.

Toby, R, O., Newton-John C, M., Mick H. (2014). The Role of Resilience in Adjustment and Coping With Chronic Pain Rehabilitation. Psychology, 59 (3): 360– 365.

Toby, R, O., Newton-John C, M., Mick H. (2014). The Role of Resilience in Adjustment and Coping with Chronic Pain Rehabilitation. Psychology, 59 (3), 360– 365.

Watson, M., Homewood, J., Haviland, J., Bliss, J. M. (2005). Influence of psychological response on breast cancer survival: 10-year follow up of a population-based cohort. European Journal of Cancer, 41(12), 1710-14.

Weis J. (2003). Support groups for cancer patients. Support care in cancer, 11(12): 763 – 768.

Yalom, I. D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic Books.